臨床講義一

68歲男性
大腸鏡診斷有三處腫瘤
1.Terminal ileum, large adenoma, 5cm


2.Hepatic flexure, LST-NG (F, 3 cm, IIa, JNET 2a)


3.T-colon, LST-NG (PD, 3 cm, IIa, JNET 2a+2b)


決定使用內視鏡治療
先從最深的Terminal ileal adenoma開始處理
由於腫瘤較大   Base廣
決定先用endoloop 套起
再用3 cm Snaring切除



Hepatic flexure LST的處理非常有難度
病變剛好在轉角
大腸鏡的穩定性又不足
用CF-H190I太粗又無法反轉做
同時病變中心處有嚴重纖維化
難度極高
我先把上半部腫瘤切除後
在專心用Dual knife慢慢剝璃中心纖維化



T-colon, LST-NG
處理時一樣大腸鏡的穩定性不是太好
用CF-H190I太粗又無法反轉做
只能從anal side慢慢切


檢討處
1. 未來有 PCF-H290TI 應該可以使用反轉做
2. 用overtube穩定大腸鏡
3. 整體時間花了5個小時 超累人. 以後要放在第一台刀



留言

張貼留言

熱門文章

比較 Olympus CV-290 & CV-190 腸鏡上的差異

圖片
先說結論 腸鏡治療用 CV-290 才是王道 再說歷史 我們大腸直腸外科在發展初期 使用的是 CV-1x0 EXCERA 的內視鏡 後來才使用 CV-2x0 LUCERA 的內視鏡 是少數兩種系統都有大量使用經驗的科別 CV-1x0 EXERA 她的呈像原理是雙色光源 在發展上的定位是外科腹腔鏡影像系統 但也可以外接  CV-1x0 的內視鏡   作為腸鏡或胃鏡使用 CV-2x0 LUCERA 她的呈像原理是三色光源 在發展上的定位是消化道內視鏡影像系統 我們可以比較兩者在影像上的差異 兩者都是使用最新的機型   CV-290 & CV-190 跟最新的內視鏡 坦白說 作為觀察用的內視鏡而言差異不大 CV-290 的呈像色澤對比度上好像好一點點 治療性內視鏡的領域 日本消化內科絕對是當之無愧的世界第一 不管是在   放大染色觀察 , NBI 分類 , EMR, ESD, AI 開發 ... 在日本市場上消化內科都是使用 CV-290 系統 因此所有最先進的內視鏡開發 也都是搭配 CV-290 的主機 像目前最好的 ESD 專用下消化道細徑治療用內視鏡  PCF-H290TI 就只搭配 CV-290 那麼使用 CV-190 系統就不能發展治療性內視鏡嗎 ? 當然也未必 只是畢竟  CV-190  內視鏡是小眾市場 在新器械的開發 . 引進 . 維修 ... 就會落後於 CV-290 一段時間 那買了 CV-190 系統不就浪費了 ? 當然不會。 因為我們外科腹腔鏡手術不管是 10mm or 5mm, 0 度  or 30 度 , 2D or 3D  都是搭配 CV-190 系統 結論 CV-190 focus 在腹腔鏡手術 CV-290 focus 在腸鏡治療 在不同的場合   各擅勝場 才是發展之道 .
閱讀完整內容

沒有麻醉的無痛大腸鏡...可能嗎 ?

圖片
很多病患聽到要做大腸鏡 第一個反應就是 「許醫師, 聽說做大腸鏡很痛, 我要做麻醉無痛的」 事實上 以許醫師的病患為例   大約80%的病患都是接受沒有麻醉的大腸鏡  也都可以做到不怎麼痛的 大腸鏡全程檢查 （許醫師的 爸爸  媽媽  小姨  小舅  姨丈.....族繁不及備載  還有最重要的老婆大人  都說不會痛...） 但是要如何做到  沒有麻醉之下  又不痛的大腸鏡檢查 取決於圖中三個因素:  最重要的醫師技術最後說  我們先談談 腸道結構 ＆ 病患特質  有些病人開過刀形成嚴重的腹腔沾黏 或是先天性的結構異常  會造成大腸鏡難以插入  過程中就有可能會不舒服 甚至連麻醉下也無法完成檢查 另外 有些病人非常的敏感 也不適合做沒麻醉的大腸鏡 總之 腸道結構 ＆ 病患特質  不是醫師可以決定的 所以我們只能從醫師技術去精進 醫師技術    我覺得這是最重要的因素 也是我們醫師必須不斷精進之處 這部分在於做到日本式的軸保持短縮法。 我歸納出來有6個關鍵步驟： 腹部壓迫 關於腹部壓迫的方法 可以參考許醫師的文章 連結如下: 腹部壓迫大腸鏡 微量打氣 不管是空氣還是CO2 千萬不要打太多。 太多的氣體造成腸道過度膨脹  適當的氣體量 是 剛剛好 看到前進的管腔即可 姿勢變換 在穿過 Hepatic flexure & Splenic flexure 姿勢變換  會讓腸道彎曲的角度變寬 以利穿入 隨時回拉 在插入過程中 感覺手感不佳 形成所謂paradoxical movement時 就是腸鏡looping了 需要隨時回拉 解除looping 透明套 使用套明套套在腸鏡前端 可以防止腸粘膜直接蓋在鏡頭上 避免過度打氣 利於看到管腔 個人化大腸鏡選擇 這是許醫師最近從 日本傅光義醫師的經驗中得到的體會 每個人的高矮胖瘦不同 肚子大小也不同 愈高大胖的病患 應該選擇 粗長硬 的內視鏡 愈矮小瘦的病患 應該選擇 細短軟 的內視鏡 總而言之 沒有麻醉的無痛大腸鏡 當然是可能的 前提是 病患的腸道結構與心理特質 要okay 剩下就交給專業的醫師了~~
閱讀完整內容

檢查或治療的內視鏡型號的選擇

很多學弟問我 內視鏡這麼多種 是不是越新越好?  功能越多越好? 該怎麼選擇適當的型號? 以下是我的使用經驗 順便針對我們現有的內視鏡做一個盤整 我們的內視鏡系統分為CV-190, CV-290 CV-190 的內視鏡  有4支 分別是: 新型  1 支 CF-H190L  13.6mm 160cm 舊型 3 支 PCF-Q180AL     160cm PCF-160AL       160cm GIF-H180 胃鏡 100cm CV-290 的內視鏡   分別是: 新型H290  2支 PCF-H290ZL     160cm  1 支 可擴大 CF-H290L          160cm  1 支 舊型Q260  n支 PCF-Q260AL    10.6mm  160cm     很多支 PCF-Q260AZI   10.6mm 130cm 1支 可擴大 PCF-Q260AI     10.6mm    130cm 1 支 選擇上 我會先區分成 檢查用 或  ESD治療用 一般檢查用的 內視鏡 不用太高階  PCF-Q260AL 以上即可 長度用130cm or 160 cm都可以 粗(CF) or 細(PCF) 都可以 我偏好  細(PCF)   130cm 但若發現特殊病變 需要仔細觀察時 則換成 有擴大功能的   PCF-H290AZL 不然用 PCF-Q260AZI 也可以 有擴大功能 才可以做鑑別診斷 ESD治療用 的 內視鏡 不要用160cm的    操作度不理想 一定要用短的 細的 比較好做出flap 建議用反轉半徑小的治療用內視鏡 乙狀結腸以上用  130 cm  甚至 用胃鏡 可以做到病變處 也ok PCF-H290TI 應該是首選, PCF-Q260J,  GIF-Q260J 也可以 乙狀結腸以下用  100 cm的  GIF-Q260J  是最好的選擇
閱讀完整內容