一鏡入魂 許詔文醫師

很多病友會問我 息肉那麼大顆 大腸鏡是怎麼切除的? 大部分的息肉 我們會使用線圈型的電刀 把息肉套住切除 許醫師昨天就套了一個大大的香菇頭 切之前可以看到一個長長的柄 連接著香菇頭 確定沒有惡性病變後 然就就要開始套香菇了 相信我這還滿難的~~ 香菇頭常常會在不斷收縮的腸子裡飄來飄去... 切掉後 再用三爪鉤鉤把香菇頭拖出來 採香菇就完成了 看起來簡單的採香菇手術 其實都要經過多年磨練 才能如行雲流水般的順暢 影片如下:

日劇看多了 台灣人都很熟悉日本的職人文化 各行各業的職人對於自己的工具都有所謂的堅持 像是 野球先生 鈴木一朗 之於 球棒 連結如下: 隱藏在朗神球棒的秘密 木村拓哉 主廚 之於 刀具 連結如下: 《グランメゾン東京》 ：切出5mm 對於日本的內視鏡醫師而言 內視鏡就是醫師職人文化的一部分 甚至在2006年7月14日就定出了所謂的<內視鏡日> 連結如下:  7月14日は「内視鏡の日」 <714>日語唸起來就是<內視> 個人是在2007年七月的<內視鏡日>左右 升任總醫師  開始接受大腸內視鏡的訓練 至今也過了14年 這14年當中我目睹了: 從雙人插入法轉化成單人軸保持短縮插入法的過程,  NBI的導入,  290內視鏡的開發,  舒眠大腸鏡的推廣,  ESD的發展,  Dual Knife-J的引進,  Cold snaring的推廣,  ADR的介入.... 凡此種種都在我醫師生涯中留下了印記 最後用我最喜歡的一張圖當作結尾 圖中的左手小指勾著內視鏡,  就 像是我與內視鏡簽訂了誓約 左邊的日文寫著： 為了最重要的人 一年一度的約定 內視鏡の日

好幾年前 Olympus 窄頻光(NBI) 內視鏡影像 剛出來的時候 就覺得日本先生 真的好厲害 怎麼會想到 用濾鏡 把一些光過濾掉 利用剩下來的光成像 來模擬出類似於染色的效果 並且還能判斷出病變的良性與惡性 ほんとに素晴らしい、好厲害！！ 剛好那時廠商邀請到 NBI的發明者 佐野　寧　先生 來本院演講 也有機會跟他一起同桌吃飯 期間他除了分享當時 日以繼夜 夜以繼日 鑽研在光學實驗室研發的過程 也提到他即將離開 東京國立癌症研究中心 回到自己神戶自家醫院 當第四代院長 席間　他用英文跟漢字問我知道孫文嗎？ 我說當然知道啊 是國父啊 他說 他的祖父是跟孫文是好朋友 孫文在神戶的時候 祖父常常資助他 我聽到覺得好有趣 以前就知道孫文跟日本很有淵源 早年在推翻滿清前 常常流亡日本 同盟會也是在東京成立的 上網查了一下 孫文去過神戶多次 其中最盛大的是在1913年 算起來是袁世凱執政期間 孫文已經跟袁世凱鬧翻 二次革命失敗後 再度亡命日本 籌組中華革命黨時期 當時神戶各界還給他辦了一個盛宴 佐野　寧 的祖父 佐野　誉 應該就是那時候跟孫文結成好友的 想想也覺得真神奇 當時的 佐野　誉 要是沒有資助孫文 說不定 袁大總統已經抓到孫文 至今中華民國還是北洋政府執政 後來的國民黨都還不知道在哪裡 也不會有現在的高雄市長補選的風風雨雨了 總之 想到現在每天使用的NBI影像 還跟我們的國父有這麼一段淵源 提出來跟大家分享一下

任何手術都沒有所謂100%一定成功 一個負責任的醫師在術前說明書 一定會提及可能的手術併發症 當然內視鏡粘膜下層剝離術 (ESD) 也不例外 ESD最常見的併發症有二 穿孔與出血 穿孔最常見的原因  是因為術前切片導致的粘膜下層纖維化 導致粘膜下層無法順利墊高 因此容易在剝離時 造成穿孔 影片如下 所幸大部分的術中穿孔 都能夠使用內視鏡夾立即修補 影片如下 依照我們的資料統計 僅有 1.5% 病患需要使用腹腔鏡修補穿孔 影片如下 另一個常見的併發症是出血 通常的原因是腫瘤下層豐富的細微血管導致 所幸大部分的術中出血 也都能夠使用內視鏡夾與止血鉗立即止血 影片如下 總而言之 任何手術都有所謂併發症 所幸有經驗的醫師都能將風險降到最低 還是老話一句 進行治療之前 一定要與醫師充分溝通 選擇最佳的治療方式

高達90%以上的大腸息肉 我們都能夠利用內視鏡的放大染色觀察（ 看這裡 ） 給予正確的診斷 然而仍然有5-10%的癌病變 藏在凸起的大型腫瘤中間或是腸壁的皺褶之間 無法在術前觀察到 因此內視鏡切除後的標本的病理判斷就非常重要 一旦癌病變的粘膜下侵犯深度大於 1000微米(=1mm) 根據日本國立癌症研究中心的報告顯示 ( 原文在此 ) 約有10％有腸道周邊淋巴結轉移 這個狀況  我們會建議病患追加腹腔鏡根除性大腸切除手術 合併清除腸道周邊淋巴結 將癌細胞徹底根除 總而言之 進行治療之前 一定要與醫師充分溝通 選擇最佳的治療方式

上個月收到一封發自美國 Michigan的來信 內容說目前一切平安 在美國追蹤都很正常 還附上一張大腸鏡追蹤正常的照片 我一開始不確定是誰 仔細一看原來是去年接受ESD手術 旅美W先生的來信 W先生旅居美國 Michigan多年 去年在 University of Michigan  接受大腸鏡檢查 ,  發現在盲腸有個 5 公分的扁平型息肉 ,  美國的醫師建議他 內視鏡分次切除(EPMR)  但經過再三考慮後  他決定至本院接受ESD      手術過程順利切除病灶 術後兩天即出院 但有經驗醫師都知道  這種大型病變   術後的追蹤狀況非常重要 因為復發的機會還是存在 還好今年追蹤起來的結果一切正常 我看完也鬆了一口氣 我問W先生說 我可以把你的照片放在我的網站上嗎? 他說非常樂意 剛剛我又看了一眼照片上W先生爽朗的笑容 覺得當外科醫師的喜悅莫過於如此 不但拔除病患的痛苦 並且順利完成了一台連美國醫師都覺得困難的手 術 最後放上W先生的卡片 希望我的病人都一切平安

當大腸鏡發現了腸道的早期腫瘤 在進行治療前 醫師就會開始進行基本的觀察 觀察的目的 最重要的就是區分 腫瘤是良性或是惡性 首先我們會先從外觀初步分成 突起型 與 平坦型 一般來說 愈平坦的 治療難度愈高 惡性度的機會也愈高 再來我們會使用放大觀察表面的微血管紋路 一般來說  微血管紋路愈零亂 惡性度愈高 治療前的最後一個步驟 是決定治療的策略 1.要使用 健保線圈型電刀?  還是自費電刀? 2.病患姿勢 要怎麼擺 才能讓腫瘤整個曝露出來? 3.要使用 長內視鏡? 還是短內視鏡? 4.下刀位置 要從遠端開始?  還是近端開始? 5.要直視切? 還是反轉切? 6.哪個位置有穿孔或出血的可能性 要先判斷出來 總而言之 進行內視鏡的治療前 有愈完整術前準備工作  才能帶給病人愈安全的手術治療 放上影片如下: