一鏡入魂 許詔文醫師

早上做了一台 D-colon LST-G ESD頗有心得 重力的traction真的超重要 正確的擺位才能得到適當的traction 有了適當的traction 才能做好ESD 還有 Dual Knife-J 真的是神器啊

最近看 paper 日本幾位 ESD 的大師 包括   斎藤   大圃   矢作 一直在挑戰  lower rectum to anal canal  的 ESD 這個傳統上 GI man 不太熟的解剖位置 平常我們 Colorectal surgeon 在開痔瘡都知道 Hemorrhoid 底下的血管有時候非常粗 沒弄好出血量驚人 ⋯⋯ 所以在 anal canal 要用內視鏡的小電刀去完成 ESD 首先要克服的就是止血處理 到底大腸鏡用的止血刀 能夠處理 hemorrhoid  血管嗎？ 我個人還滿疑慮的 ⋯⋯ 再者   這個位置常需要使用到大腸鏡反轉技巧 反轉後的大腸鏡控制難度大增 一不小心出血或穿孔   無法精準到位處理的話 整台 ESD 會一潰千里   兵敗如山倒 今天自己也做了一台這個位置的 ESD 而且是用 snare tip 做 做完後覺得上述自己的疑慮好像都可以克服 首先用 snare tip 處理 hemorrhoid  血管是 ok 的 燒久一點都可以 sealed off 缺點就是 wound  底部都黑黑的操灰搭 不太漂亮 再來   大腸鏡反轉後雖然控制力不佳 但是用來打 injection  還是可以的 Submucosal dissection 還是恢復正常位做 我覺的比較 Safe  總之 手術這種東西 真是   如人飲水冷暖自知 看別人做是一回事 還是要自己做一次才能體會箇中滋味 ⋯⋯

今天做了一台4cm D-colon ESD 一開始重力都不太幫忙 後來調整姿勢找到重力方向 dissection speed變得飛快 一不注意竟然從flap中間直接dissection 到對側邊緣 一條tunnel就這樣鑽出來了 tunnel出來以後, 往左往右dissection 變得更容易 就這樣.... 完成了生平首例的tunnel creation ESD...真開心 真沒想到用一般Olympus cap也能做tunnel creation ESD

多年來一直覺得大腸鏡檢查 對大腸直腸外科醫師而言 是一項很重要的手藝 但如何教育年輕醫師熟悉這個技術卻一直困擾著我 因為實際用病人教學時 病人大都清醒 第一有風險的問題 第二有倫理的問題 第三有時間壓力的問題 不是很理想 ⋯⋯ 一兩年前就知道有很好的 colonoscopy model 已經引進 但一直沒機會使用 這個月第一次使用了這個模型 真的驚艷了一下 看起來非常棒 同時部科許書雄主任 .  張敏琪主任也建議要有個固定手術教學的時間跟空間 那就乾脆弄個 colon dry lab 好了 剛好教研部 B1 有個模擬手術室 看過後覺得空間非常理想 教研部也樂意提供輔助 我跟科內明真姐就開始 setup  了 ⋯⋯ 首先去找了一台淘汰的內視鏡主機 又找了兩條淘汰的內視鏡 把 suction 接好   充氣機接好 大腸鏡進入 model 的過程   擬真度極高 所以上星期五就開始了第一次 colonoscopy simulation camp 教學 學員滿意度極高 也覺的很有趣 畢竟手把手的教學才是外科醫師教學的極致 再說一次好了 手把手的教學才是外科醫師教學的極致！

今天做完一個Appendiceal orifice 附近的ESD 看看還有時間 試試關關看 做完覺得有一些感想 1.要將分離的很開的mucosal edge 用clip夾住 首先要將打開到最大角度的clip(135度)的一邊先勾住一邊的mucosal edge 然後再將空氣吸扁一些 讓lumen變的塌塌的 再想辦法把clip的另一邊勾住另一邊的mucosal edge 最後在完全lumen 吸扁的狀況下 擊發 ! 才會關的密實 2.一開始釘好的 mucosal defect要是mucosa吃太少 tension又太大的話 後續 lumen再撐開後, 有可能mucosa 會整個 tear掉, clip變成只釘到一邊 Tear掉的 mucosa 變得脆脆爛爛的 再次apply clip難度會變高許多 3.在appendiceal orifice要關mucosal defect要小心不要關到orifice, 關到的話以後應該會發生appendicitis 4.要將mucosal defect全部完整的用clip關起來 其實是很 花精神 花時間 又花錢的 Clip一釘400, ESD 傷口隨便就會用超過10 釘 希望以後會有更經濟一點的clip 5.大腸鏡的穩定控制其實才是王道 沒有穩定控制的大腸鏡 所有精準的動作都無法到位 影片如下：

昨天這個躲在hepatic flexure層層皺褶之間 大於5cm 像海星觸手狀的LST ESD真是好難做 首先 1.病人的sigmoid colon very very redundant 光是要做到cecum就很難 2.再來病人的hepatic flexure很不穩定 (高度懷疑是mobile cecum) 所以儘管我到hepatic flexure只60cm 但colonoscopic maneuverability仍然很差 我不斷的調整病人姿勢 要找到最佳的gravity traction position 但只要colonoscopy進出幾次 mobile cecum又開始飄來飄去 整個好不容易穩定的op field又整個跑掉 3.Op field不穩定 鏡頭很容易被煙霧碳粒弄模糊 必須整條大腸鏡拔出來鏡頭擦乾淨 再重新進去cecum, 啊病人sigmoid colon又超redundant, 超花時間 這個拔出來清鏡頭 再進去的動作就做了4次 累累累！ 在Table上做的大粒汗小粒汗的時候 我一直在想 用laparoscopic segmental resection可能只要1個小時就好的 幹嘛那麼累呢... 但忽然間 回憶起以前看過 矢作(Yahagi)先生 live demo也曾做過一個類似的病人 甚至還用到overtube去整理colon 但colonoscopic maneuverability還是很差 他過程中一直說: The cecum is so floppy. so difficult. 終於他還是完成了 而我怎麼能輕言放棄呢 所以還是胯下夾緊 繼續做 最後在重力不很幫忙的情況下 靠著大量submucosal injection墊高, lesion-down dissection 配合 underwater dissection 一點一滴的慢慢切 超級慢的dissection speed 才辛苦完成 剛剛查房 病人恢復狀況極佳 一直說想出院回家了 這5個小時我想應該還是值得的 每次 只要遇到這種很難處理的ESD

長在appendiceal orifice的 LST 真的不好處理 參考了幾篇日本的paper 並整理此類ESD的治療戰略如下: 1. 確定腫瘤沒有長進去orifice太深 太深的話 還是要用腹腔鏡切才乾淨 2.先在orifice 做submucosal injection, 墊得起來才能做。這附近的腫瘤據說submucosal fibrosis會比較厲害 3.先做orifice附近mucosal incision 如果放到最後做, 整個腫瘤會往orifice縮進去, 會找不到腫瘤邊緣 4.從週邊往orifice做submucosal dissection, 最後跟開始的orifice mucosal incision交通在一起 分享Colorectal Disease影片如下...

上星期學弟看我做大腸鏡 說好好玩 我說是很好玩啦 不過也是真的很難 是一個全身性的活動 從眼睛到雙手雙腳都有功能 剛剛用圖示整理了一下 真的是好複雜啊... 有點像小時候原子小金剛(鉄腕アトム)的感覺

用胃鏡做大腸直腸ESD 很久以前就看過日本傅光義醫師做過 昨天自己第一次認真試 感覺跟用大腸鏡做還是有差別.... 1.胃鏡短 左手腕的旋轉對於鏡頭的擺動幅度比大腸鏡明顯很多 因此可以代替右手手指的轉動去控制鏡頭 右手大拇指的魚際肌 比較不會酸 而且右手可以放掉鏡身 去做進出器械的動作 2.胃鏡短 左手的抬高或放低 也可以幫助視野的穩定 不需要一直用右手去固定鏡身 右手大拇指的魚際肌 比較不會酸 一樣右手可以放掉鏡身 去做進出器械的動作 3.胃鏡細 working channel有器械的時候,suction 的效果差, 必須要將器械退出一些才有suction效果 4.大腸鏡出刀在5點鐘 做ESD我習慣右手右旋+左手內旋 從右往左切 胃鏡出刀在8點鐘 若還是從右往左切 視野會變窄 似乎不太安全 所以要改變為右手左旋+左手外旋 從左往右切 才看得清楚 真的需要改變一些切割習慣 綜合來說 胃鏡可以做到比我們目前使用160公分長的大腸鏡 更穩定的手術視野 當然把大腸鏡 stiffness調到3 也是可以穩定些 但我覺得也不易達到像胃鏡那樣 ”右手放掉 視野完全不跑掉“ 的穩定度 再來就是出刀的方向不同需要適應 以我個人的經驗 半個小時就可以熟練 附上一段影片 比較兩者的差異 https://youtu.be/nMafY3-pUOY