一鏡入魂 許詔文醫師

跨在Fold上面的LST 長這個樣子 藍色虛線是fold 卡通示意圖 標準的刺入深度如下 才能達到最佳的Submucosal elevation效果 要是刺太深 會變成這樣 注射液會打到fold裡面的肌肉層  造成外漏 注射液外漏 會壓縮submucosal layer 後續要完成正確的submucosal injection 變得困難 另一種刺太深的狀況 造成外漏 墊高去fold後面的部分了 所以 跨在Fold上面的LST  粘膜下注射時的要點 千萬不要刺太深 記得淺刺即可

image-enhanced endoscopy(IEE)影像強化內視鏡 在下消化道 分成兩大形式: 1. 染色加上擴大內視鏡 使用的染劑  主要是兩種染劑Indigo carmine & Crystal violet 2. 使用光學濾鏡   目前最常使用的是NBI 以下分別描述: 1.Indigo carmine Indigo carmine在噴灑過程中會流入粘膜的凹窩(pit)裡 影像上看起來藍藍的  邊緣變得更清楚 2.Crystal violet Crystal violet在噴灑過程中 需要更久的時間 才能附著在粘膜表面 可參考 何時需使用Crystal violet 做擴大內視鏡的染色觀察? 個人覺得是觀察Kudo's pit pattern最佳的染劑 3. NBI 觀察的是粘膜表面的微血管 個人覺得 NBI就可以診斷大部分的病變 Indigo carmine用於邊緣不清楚的SSA 很ok 凹陷型的病變使用Crystal violet 確認有無Vi or demarcation line 總之每個方法用在各自擅長的場合 但這需要不斷的練習才會進步

答案是可以的 以許醫師的經驗 大約70%病人可以在保持極佳的軸保持短縮法的情況下  達到盲腸                   如圖 盲腸插入長度不到60cm 只有30％肥胖病人 或是 極瘦病人 比較難做到 那麼用胃鏡做大腸檢查 有什麼好處呢? 1. 在保持極佳的軸保持短縮法的情況下     胃鏡的操控性比大腸鏡靈活許多 2.胃鏡細  前端彎曲角度大 彎曲半徑小     比較容易做到反轉觀察 3.胃鏡只有100cm 進出器械的距離短      可以減少治療換器械的時間 因此在一些需要反轉觀察與治療的情況 使用胃鏡做大腸的診斷與治療是非常方便的 這需要不斷的練習才會進步

年初買到了日本東京 NTT medical center  大圃 研 先生 兩本教科書 憑著自己初級的日語程度加上google字典 中間配合在 line  跟  大圃 研 先生  首席弟子 村元 喬  先生 的線上請教 讀懂了應該有90% 有三點   個人覺得收穫極大 1. ESD先做困難處 先考慮重力方向跟內視鏡手感. 判斷哪裡是 dissection 困難處 一般來說  有兩處: a.有孔洞的地方              長在Appendiceal orifice LST,  orifice周圍難做 要先做 b.重力方向 先做困難的地方  盡量做到可以鑽進去粘膜下層 再從簡單的地方把flap做出來 然後全周切開  完成剝離     可以參考影片： 2.  用Knife挑起病變做Trimming & Dissection 困難處最初的剝離  一般都沒有重力幫忙 我們先切開mucosa之後  把整隻knife的頭都鑽到mucosa之下  然後挑起病變 記得一定要挑起來 才不會傷到muscle layer 用這招完成最初困難處 跟邊緣 的初步dissection  整隻knife的頭都鑽到mucosa之下 挑起病變 記得一定要挑起來 才不會傷到muscle layer 可以參考影片： 3. 發射台式剝離法 這招的前提是在內視鏡非常穩定的情況下 我們右手不用握住內視鏡  轉而去操作knife的進出 進行切割 可以參考影片： 日後有新的心得再分享~~

68歲男性 大腸鏡診斷有三處腫瘤 1.Terminal ileum, large adenoma, 5cm 2.Hepatic flexure, LST-NG (F, 3 cm, IIa, JNET 2a) 3.T-colon, LST-NG (PD, 3 cm, IIa, JNET 2a+2b) 決定使用內視鏡治療 先從最深的Terminal ileal adenoma開始處理 由於腫瘤較大   Base廣 決定先用endoloop 套起 再用3 cm Snaring切除 Hepatic flexure LST的處理非常有難度 病變剛好在轉角 大腸鏡的穩定性又不足 用CF-H190I太粗又無法反轉做 同時病變中心處有嚴重纖維化 難度極高 我先把上半部腫瘤切除後 在專心用Dual knife慢慢剝璃中心纖維化 T-colon, LST-NG 處理時一樣大腸鏡的穩定性不是太好 用CF-H190I太粗又無法反轉做 只能從anal side慢慢切 檢討處 1. 未來有 PCF-H290TI 應該可以使用反轉做 2. 用overtube穩定大腸鏡 3. 整體時間花了5個小時 超累人. 以後要放在第一台刀

大腸內視鏡插入法當中 最重要的一點是要達到   軸保持短縮法   的精神 在最短距離達到最深的腸道 但當腸鏡插入過程中開始出現 Paradoximal motion 的時候 這就是開始形成 looping 了 何謂 paradoximal motion?,  如下影片 可以見到腸鏡插入     鏡頭的螢幕卻往後退 這時候到底需不需要做腹部按壓的動作 取決於操作者的手感 要是可以在不需要腹部按壓的情況下 能達到軸保持短縮法   的完整插入 那自然不需要按壓腹部 但若是在形成 looping 的時候 還繼續插入腸鏡 操作的自由度愈來愈差 病人可能也會開始愈來愈不舒服 這時候還堅持不按壓肚子就非明智之舉了 腹部按壓的技巧在很多日本的大腸鏡教科書都會提到 筆者最早是在工藤進英   教授   的教科書中 看到腹部按壓的重要性 前幾年去日本開會還看到   腹部壓迫大腸鏡插入法   的專書      但這個技巧 在早期美國的大腸直腸的教科書中著墨不多 現在隨著日本內視鏡醫學的進步 愈來愈多的美國教科書也開始使用這個技巧 究竟怎麼按壓腹部呢 ? 首先要了解 大腸在S igmoid colon  與  Transverse colon 是游動在   intraperitoneal  內的 這兩段腸子   就是我們需要壓迫的重點 因此要壓的位置就是三個點 1.       Rectosigmoid colon junction 2.       Sigmoid-Descending junction 3.       Transverse colon 按壓肚子在實際的腸道模具中 可以看到非常明顯的好處 實際上按壓的方式如下: ...

很多病友會問我 息肉那麼大顆 大腸鏡是怎麼切除的? 大部分的息肉 我們會使用線圈型的電刀 把息肉套住切除 許醫師昨天就套了一個大大的香菇頭 切之前可以看到一個長長的柄 連接著香菇頭 確定沒有惡性病變後 然就就要開始套香菇了 相信我這還滿難的~~ 香菇頭常常會在不斷收縮的腸子裡飄來飄去... 切掉後 再用三爪鉤鉤把香菇頭拖出來 採香菇就完成了 看起來簡單的採香菇手術 其實都要經過多年磨練 才能如行雲流水般的順暢 影片如下:

從通論到各個位置的 ESD 教學影片 1.通論 大腸鏡黏膜下剝離術ESDの奧義 2. 各個位置教學影片 Sigmoid colon LST-G 4-5 cm D-colon LST, 4cm S-colon LST with biopsy-related fibrosis A-colon LST live demo in English A-colon LST hybrid ESD 中文解說 Appendiceal orifice LST(戰略解說) T-colon LST戰略解說 A-colon LST戰略解說

關於這個問題 我以市面上最普遍的Olympus系列內視鏡來說明 我建議 ESD必須使用 治療用內視鏡 何謂治療用 即前端的角度可以高度轉彎 手感會更好 那長度上如何選擇呢? 我建議 使用 130公分治療用腸鏡 PCF-H290TI 處理乙狀結腸以上的ESD 100公分 治療用胃鏡 GIF-H290T 處理乙狀結腸以下的ESD 當然兩者出刀的位置兩者略有不同  需要熟悉 影片如下 除非病人腸道狀況特別redundant or floppy 才使用160公分腸鏡