一鏡入魂 許詔文醫師

這個問題先說結論 我覺得 ESD 完整切除 比 EPMR 分次切除好 再說一次 我個人覺得 ESD 完整切除 比 EPMR 分次切除好 客觀來說 要比較優劣 可以用幾個面向去衡量 1. Local recurrence復發率 2. Pathology interpretation病理標本完整性 3. Complication rate併發症比率 Local recurrence的部分 ESD完勝EPMR 毫無懸念 EPMR切越多塊 recurrence機會愈大 Pathology interpretation的部分 能夠完整切除對病理科醫師而言才能有較準確的診斷 既然這些項目都是ESD完勝 為何還是有醫師選擇EPMR呢? 主要還是 ESD 實在太難了,  手術花的時間也長,  要是又發生併發症 真的會讓技術尚未成熟的醫師望之卻步 但以許醫師的學習歷程為例 一但跨過了學習曲線 充分體會到ESD 的好處之後 就再也回不去 EPMR了 但這需要不斷的練習才能達到

先說結論 腸鏡治療用 CV-290 才是王道 再說歷史 我們大腸直腸外科在發展初期 使用的是 CV-1x0 EXCERA 的內視鏡 後來才使用 CV-2x0 LUCERA 的內視鏡 是少數兩種系統都有大量使用經驗的科別 CV-1x0 EXERA 她的呈像原理是雙色光源 在發展上的定位是外科腹腔鏡影像系統 但也可以外接  CV-1x0 的內視鏡   作為腸鏡或胃鏡使用 CV-2x0 LUCERA 她的呈像原理是三色光源 在發展上的定位是消化道內視鏡影像系統 我們可以比較兩者在影像上的差異 兩者都是使用最新的機型   CV-290 & CV-190 跟最新的內視鏡 坦白說 作為觀察用的內視鏡而言差異不大 CV-290 的呈像色澤對比度上好像好一點點 治療性內視鏡的領域 日本消化內科絕對是當之無愧的世界第一 不管是在   放大染色觀察 , NBI 分類 , EMR, ESD, AI 開發 ... 在日本市場上消化內科都是使用 CV-290 系統 因此所有最先進的內視鏡開發 也都是搭配 CV-290 的主機 像目前最好的 ESD 專用下消化道細徑治療用內視鏡  PCF-H290TI 就只搭配 CV-290 那麼使用 CV-190 系統就不能發展治療性內視鏡嗎 ? 當然也未必 只是畢竟  CV-190  內視鏡是小眾市場 在新器械的開發 . 引進 . 維修 ... 就會落後於 CV-290 一段時間 那買了 CV-190 系統不就浪費了 ? 當然不會。 因為我們外科腹腔鏡手術不管是 10mm or 5mm, 0 度  or 30 度 , 2D or 3D  都是搭配 CV-190 系統 結論 CV-190 focus 在腹腔鏡手術 CV-290 focus 在腸鏡治療 在不同的場合   各擅勝場 才是發展之道 .

關於這個問題 先說結論 決定進行內視鏡治療前, 不需要使用切片判斷良/惡性   再說一次 決定進行內視鏡治療前, 不需要使用切片判斷良/惡性   理由有二 一是  切片會造成粘膜下層纖維化 導致粘膜下層無法適當墊高 容易在進行 內視鏡治療 時造成穿孔 二是  現今內視鏡鏡頭具備  高解析度  染色放大 窄頻光(NBI)  等等的功能 配合三種分類系統 1. 日本 LST 分類 2. NBI JNET分類 3. 工藤 分類 將 高達95%的病變  給予相當於病理切片的正確診斷 因此 只有在無法使用內視鏡切除的惡性腫瘤 我們才會在接受根除性手術前 進行傳統的內視鏡病理切片 至於如何使用 內視鏡 高解析度  染色放大 窄頻光(NBI)  的功能 配合三種分類系統 給予相當於病理切片的正確診斷 我們下個文章討論  如何使用白光內視鏡正確診斷大腸腫瘤?

最近常常有後輩醫師跟我學習ESD的手法 我覺得重點還是在於大腸鏡插入法 早期我剛入行的時候 是使用所謂的雙人插入法 使用的是160公分的腸鏡  如下圖 醫師兩手操作旋鈕 技術員進出管子 如今回想起來真的非常不理想 完全無法完成現在的觀察與治療的水準 約15年前單人插入法開始引入本院 由醫師右手進出管子 左手控制旋鈕 單人插入法剛做的時候 仍是使用160公分的腸鏡 沒有工藤 進英教授 的軸保持短縮法 觀念 常常插入到盲腸的長度還是大於100公分 大腸鏡的控制仍然非常不穩定 有人會問 為何一定保持軸短縮法呢? 主要就是為了進行ESD做準備 良好的 大腸鏡的控制必須達到 右手的細微動作都能夠準確的傳遞到腸鏡的前端,  影片如下 甚至右手放開腸鏡 整個視野都保持不變 這樣才能使用右手進出器械進行治療的動作, 影片如下 總而言之 工藤 進英教授 的軸保持短縮法觀念是基本功 我建議在日常的檢查就要使用130公分腸鏡 務必要訓練自己   讓盲腸插入深度  愈短愈好 像下面照片中不到60公分達到盲腸就很理想 甚至使用胃鏡也ok 但是要怎麼達成 單人操作的 軸保持短縮法達到盲腸 呢？ 可以參考以下影片

2007年 我第一次聽到ESD  當時在跟中榮陳周斌主任學習腹腔鏡手術 他說日本現在已經能夠使用大腸鏡切除腫瘤了 我想說那不是也沒什麼  就用電刀削下來而已 那時我的心力都放在腹腔鏡手術 聽過也沒什麼在意 隔了幾年 ESD 開始登陸台灣 我們醫院也購入了全套ESD的設備 看完示範影片  自己就開始做了 沒想到這種手術超難 手感跟我們外科醫師熟悉的腹腔鏡手術 全然不可同日而語 第一 大腸鏡不是很容易達成穩定的控制   第二 腸壁超薄 一不小心就會燒到穿孔 非常可怕 後續  有多次機會請到日本 傅 光義 醫師 來院示範 ESD教學 我觀察到他的大腸鏡控制力 非常穩定 為了達成大腸鏡的高度控制力 我開始重新思考大腸鏡的插入法 努力鑽研 工藤進英 教授 的 <軸保持短縮法> 達到所有盲腸插入距離都介於 60-80公分    才是能夠進行ESD的基本條件 2012年 我公費至日本癌症研究中心東病院 跟隨 池松 弘朗 先生 學習大腸鏡的內視鏡治療　 2014年 參加了台灣 IRCAD舉辦的ESD研習營 親自觀察兩位 日本ESD開創者  日本癌症研究中心　 斎藤    豊　   先生   神戶大學                    豊永　高史     先生   大腸鏡插入法 與  ESD手技 尤其是  豊永     先生 的 手把手教學  至今我都記憶猶新 他不斷的修正我大腸鏡的手法 從 左手握法  身體的姿勢  使用右手出刀... 各種技巧 真是收穫良多 這些年也涉獵大量的日文原文書籍 包括 ： 工藤進英   教授    大腸鏡插入法                      ...

多年來一直覺得大腸鏡檢查 對大腸直腸外科醫師而言 是一項很重要的手藝 但如何教育年輕醫師熟悉這個技術卻一直困擾著我 因為實際用病人教學時 病人大都清醒 第一有風險的問題 第二有倫理的問題 第三有時間壓力的問題 不是很理想 ⋯⋯ 一兩年前就知道有很好的 colonoscopy model 已經引進 但一直沒機會使用 這個月第一次使用了這個模型 真的驚艷了一下 看起來非常棒 同時部科許書雄主任 .  張敏琪主任也建議要有個固定手術教學的時間跟空間 那就乾脆弄個 colon dry lab 好了 剛好教研部 B1 有個模擬手術室 看過後覺得空間非常理想 教研部也樂意提供輔助 我跟科內明真姐就開始 setup  了 ⋯⋯ 首先去找了一台淘汰的內視鏡主機 又找了兩條淘汰的內視鏡 把 suction 接好   充氣機接好 大腸鏡進入 model 的過程   擬真度極高 所以上星期五就開始了第一次 colonoscopy simulation camp 教學 學員滿意度極高 也覺的很有趣 畢竟手把手的教學才是外科醫師教學的極致 再說一次好了 手把手的教學才是外科醫師教學的極致！

上星期學弟看我做大腸鏡 說好好玩 我說是很好玩啦 不過也是真的很難 是一個全身性的活動 從眼睛到雙手雙腳都有功能 剛剛用圖示整理了一下 真的是好複雜啊... 有點像小時候原子小金剛(鉄腕アトム)的感覺