一鏡入魂 許詔文醫師

ESD出血是 考驗心理素質 的重要時刻 做ESD遇到出血時分成幾種情況 以下分別詳述 1. 靜脈出血     Dual Knife收針或使用forceps, 踩coagulation, 接觸止血點, 一般來說都很好handle 2.比較怕的是 看得到出血點  但是approach不到  這時候也許會盲燒   不過要小心 不要燒太深 以免穿孔 3. 動脈出血 一定 要使用Coagulation forceps 夾住血管止血。  但小心coagulation踩太久, forceps容易黏住血管 拔不掉 4. 擋在視野前面的大條血管 可以直接使用coagulation forceps夾住血管止血 5.擋在視野前面的大條血管 也可以Dissect清楚後 用coagulation forceps   夾住血管止血 總而言之 ESD的切割 一定要在大腸鏡有充分穩定的情況下進行 一旦 大腸鏡不穩定 切到出血 連救都會無法救 很可怕 因此 還是老話一句  永遠維持 軸保持短縮大腸鏡插入法 才是王道

使用透明套套在大腸鏡的前端做大腸鏡的檢查與治療 已經超過五年  變成是我的routine 有以下好處: 1. 多了cap  約2mm 的距離 鏡頭比較不會被黏膜蓋住  導致視野不佳   2. 多了cap  可以撐開管腔粘膜   不用打太多氣   也看得到管腔   3.使用擴大內視鏡 觀察的時候  因為剛好多了 cap  2mm 的距離  病變不會直接貼在鏡頭上    可以利用suction 與打氣  調整焦距  抓到清晰的照片 變得容易很多 4. 扁平型病變中央常常不易觀察  多了cap 可以下壓病變前方的位置  使病變垂直於鏡頭 再加上suction 拉近病變 方便觀察 5. 做ESD的時候就不用說了  利用cap挑起flap是一定要使用到的技巧 因此 強烈推薦大家使用cap 做大腸鏡好處多多喔~~~ 參考以下影片

很多病患聽到要做大腸鏡 第一個反應就是 「許醫師, 聽說做大腸鏡很痛, 我要做麻醉無痛的」 事實上 以許醫師的病患為例   大約80%的病患都是接受沒有麻醉的大腸鏡  也都可以做到不怎麼痛的 大腸鏡全程檢查 （許醫師的 爸爸  媽媽  小姨  小舅  姨丈.....族繁不及備載  還有最重要的老婆大人  都說不會痛...） 但是要如何做到  沒有麻醉之下  又不痛的大腸鏡檢查 取決於圖中三個因素:  最重要的醫師技術最後說  我們先談談 腸道結構 ＆ 病患特質  有些病人開過刀形成嚴重的腹腔沾黏 或是先天性的結構異常  會造成大腸鏡難以插入  過程中就有可能會不舒服 甚至連麻醉下也無法完成檢查 另外 有些病人非常的敏感 也不適合做沒麻醉的大腸鏡 總之 腸道結構 ＆ 病患特質  不是醫師可以決定的 所以我們只能從醫師技術去精進 醫師技術    我覺得這是最重要的因素 也是我們醫師必須不斷精進之處 這部分在於做到日本式的軸保持短縮法。 我歸納出來有6個關鍵步驟： 腹部壓迫 關於腹部壓迫的方法 可以參考許醫師的文章 連結如下: 腹部壓迫大腸鏡 微量打氣 不管是空氣還是CO2 千萬不要打太多。 太多的氣體造成腸道過度膨脹  適當的氣體量 是 剛剛好 看到前進的管腔即可 姿勢變換 在穿過 Hepatic flexure & Splenic flexure 姿勢變換  會讓腸道彎曲的角度變寬 以利穿入 隨時回拉 在插入過程中 感覺手感不佳 形成所謂paradoxical movement時 就是腸鏡looping了 需要隨時回拉 解除looping 透明套 使用套明套套在腸鏡前端 可以防止腸粘膜直接蓋在鏡頭上 避免過度打氣 利於看到管腔 個人化大腸鏡選擇 這是許醫師最近從 日本傅光義醫師的經驗中得到的體會 每個人的高矮胖瘦不同 肚子大小也不同 愈高大胖的病患 應該選擇 粗長硬 的內視鏡 愈矮小瘦的病患 應該選擇 細短軟 的內視鏡 總而言之 沒有麻醉的無痛大腸鏡 當然是可能的 前提是 病患的腸道結構與心理特質 要okay 剩下就交給專業的醫師了~~

內視鏡的反轉是大腸鏡檢很重要的技巧 理論上 每個位置只要管腔夠寬 都能夠反轉觀察 要能夠反轉觀察有兩個決定因素 管腔的寬度  與  內視鏡的反轉半徑 管腔的寬度 但是 不是 每個人大腸的 每個位置 都夠寬 因此最容易做到反轉觀察的有二處  都是較寬的位置:  直腸 與 升結腸 直腸在肛門口的部分 與 hepatic flexure 用反轉觀察  常常會看到正面觀察 不到的盲點 內視鏡的反轉半徑 每一種內視鏡 隨著長短 粗細 與功能設定的不同 內視鏡的反轉半徑 也都不太一樣 一般來說  越粗的反轉半徑愈大  越細的反轉半徑愈小 觀察型的反轉半徑較大  治療型的反轉半徑較小 以目前的內視鏡來說   反轉半徑最小的是  GIF-Q260J  &  PCF-H290TI  反轉技巧除了在觀察病變有用之外 在ESD治療的時候 使用較細 較容易反轉的管子 可以讓我們在治療的時候  多了另一種approach的方式 有時候就是ESD成功的關鍵 至於要如何做到反轉  一般來說  我個人會先把大輪往上轉到底 再將小輪往左轉到底 然後往前推  一般就ok了 可以參考以下影片 盲腸反轉觀察: 直腸反轉觀察:

  這個位於ileocecal valve旁邊的LST-G(H) 四公分大 NBI JNET 2A, 非常清楚 沒有必要染色了 good candidate for ESD 擺位非常重要 一開始平躺 後來試過幾個姿勢 確認左側躺 重力方向在10 o'clock   最好做 注射Gelofusin submucosal injection 注射非常重要 一定要確認墊高夠多 由右至左 做黏膜切開 由anal side翻出Flap 由於有重力幫忙  應該不難做 全周切開 完成剝離 影片如下:

如何拍好一張清晰的內視鏡影像 看似簡單 其實一點都不簡單 尤其病變在特殊位置  需要內視鏡前端轉彎角度極大的時候 要保持鏡頭穩定  就沒那麼簡單了  以下照片皆為同一個病人 不同醫師所拍攝的照片, 以此為範例, 如何拍好內視鏡影像 圖一  使用CV-290主機 + PCF-Q260內視鏡 影像晃動過大 影像品質極差 圖二  使用CV-290主機 PCF-Q260內視鏡 晃動稍小 影像清晰度不足 圖三  使用CV-290主機 PCF-Q260內視鏡 輕微晃動 影像清晰度不足 圖四 使用CV-290主機 GIF-Q260J 內視鏡影像穩定 即使是Q260內視鏡    遠景 依然畫面清晰 圖五 使用CV-290主機 GIF-Q260J 內視鏡影像穩定  即使是Q260內視鏡 近景畫面清晰 圖六 使用CV-290主機 GIF-Q260J 內視鏡影像穩定  Q260內視鏡 遠景NBI 畫面清晰 圖七 使用CV-290主機 GIF-Q260J 內視鏡影像穩定  Q260內視鏡 近景NBI 畫面清晰 圖八 使用CV-290主機 + PCF-H290ZL 當然影響品質最佳 但前提仍然是 內視鏡穩定度要夠  畫面才會清晰 白光遠景照 圖九 使用CV-290主機+ PCF-H290ZL  白光近景照 圖十 使用CV-290主機 + PCF-H290ZL  NBI近景照 改善照片影像品質的方法在於 強化手部穩定度 按下快門之前 先按Freeze button 特別是在使用擴大內視鏡時 清晰的焦距 往往只在一瞬間 必須反覆確認影像清晰 才拍照 能夠拍出一張好的內視鏡照片 不只能夠帶來更好的醫病溝通 在拍高品質照片的過程中 也能訓練內視鏡的精密操作 這是值得花時間 花精力 好好磨練  才會逐漸成熟的手技

很多學弟問我 內視鏡這麼多種 是不是越新越好?  功能越多越好? 該怎麼選擇適當的型號? 以下是我的使用經驗 順便針對我們現有的內視鏡做一個盤整 我們的內視鏡系統分為CV-190, CV-290 CV-190 的內視鏡  有4支 分別是: 新型  1 支 CF-H190L  13.6mm 160cm 舊型 3 支 PCF-Q180AL     160cm PCF-160AL       160cm GIF-H180 胃鏡 100cm CV-290 的內視鏡   分別是: 新型H290  2支 PCF-H290ZL     160cm  1 支 可擴大 CF-H290L          160cm  1 支 舊型Q260  n支 PCF-Q260AL    10.6mm  160cm     很多支 PCF-Q260AZI   10.6mm 130cm 1支 可擴大 PCF-Q260AI     10.6mm    130cm 1 支 選擇上 我會先區分成 檢查用 或  ESD治療用 一般檢查用的 內視鏡 不用太高階  PCF-Q260AL 以上即可 長度用130cm or 160 cm都可以 粗(CF) or 細(PCF) 都可以 我偏好  細(PCF)   130cm 但若發現特殊病變 需要仔細觀察時 則換成 有擴大功能的   PCF-H290AZL 不然用 PCF-Q260AZI 也可以 有擴大功能 才可以做鑑別診斷 ESD治療用 的 內視鏡 不要用160cm的    操作度不理想 一定要用短的 細的 比較好做出flap 建議用反轉半徑小的治療用內視鏡 乙狀結腸以上用  130 cm  甚至 用胃鏡 可以做到病變處 也ok PCF-H290TI 應該是首選, PCF-Q260J,...

跨在Fold上面的LST 長這個樣子 藍色虛線是fold 卡通示意圖 標準的刺入深度如下 才能達到最佳的Submucosal elevation效果 要是刺太深 會變成這樣 注射液會打到fold裡面的肌肉層  造成外漏 注射液外漏 會壓縮submucosal layer 後續要完成正確的submucosal injection 變得困難 另一種刺太深的狀況 造成外漏 墊高去fold後面的部分了 所以 跨在Fold上面的LST  粘膜下注射時的要點 千萬不要刺太深 記得淺刺即可