一鏡入魂 許詔文醫師

在 2003 年電視劇裡沒有呈現的還有一部分是關於早期癌與病理檢查 小說中 60 年前的日本 傳統的病理檢查   是在最有代表性的病變處做單一切片進行檢驗 但觀念先進的里見醫師認為這樣不夠 他認為對標本進行 3mm 為一間隔的細切病理檢查 才能對懷疑早期癌做最詳細的侵犯深度判定 以避免 underdiagnosis 影響病人預後與後續的化學治療 當然這樣的做法 對病理醫師是極耗時間精力的 在保險沒有額外給付的現實背景下   Cost-effectiveness 也不好 (用現在的說法就是 cp 值不高) 財前教授就覺得這樣細切的做法臨床意義不大 因此持反對意見 現實中的 2021 年 我個人認為病理細切還是最理想的做法 在本院 數年前我們便與病理科達成共識 ESD 切下來懷疑早期癌的標本   都要進行日本式的細切檢查 才能對懷疑早期癌做最詳細的侵犯深度判定  以避免 underdiagnosis 影響病人預後與後續的治療

看了兩天的 Tokyo live 2021 有一些心得 ESD 困難的原因之一 ,  就是醫師必須製造有效牽引病變的力量 ,  有幾個方法方式可以達成 1.       利用粘膜本身的張力與重力的調整 ,  自然形成 traction.  2.       使用內視鏡前端套環 ,  將黏膜瓣撐開 ,  形成 traction.  3.       使用橡皮筋合併使用止血釘技巧 ,  達成有效牽引病變的力量     4.這次 TokyoLive2021 介紹的技巧 其中 也提到類似方法 看來不用 rubber band 也能做到   5.       這次 TokyoLive2021 對我個人而言最重要的就是 Micro-ring 關傷口的方法 有了這個方法 大穿孔也不怕了     6.       Multipoint_traction_technique 從體外夾住 snare 將之帶入體內 前推後拉進行   看起來滿有趣的   不知道好不好用 ?

疫情之下重讀　《白い巨塔》之二 18年前看完日劇 白色巨塔 這次重讀小說 有一些體會 就跟所有改編的作品一樣 總是有一些內容是無法以戲劇形式來呈現 第25章 有一段關於早期癌的內容 令我印象深刻 節錄如下: 「…有關消化道早期癌的研究完全是日本學者的天下… 外國人總覺得我們發表的論文令人難以置信… 外國人和我們對早期癌的概念存在著很大的差異 …他們認為不可能發現1、2cm以下的癌症… 他們根本無法理解我們在診斷中發現的早期癌…他們說的3、4cm以上的癌症跟我們說的以mm為單位的早期癌根本就是兩回事… 我懷疑他們是否了解我們早期癌的研究內容」 坦白說我覺得 山崎豐子 這段話根本就是從1960年穿越時空到了2021年 現今依舊適用 自從踏入了下消化道早期癌的領域 我深深覺得這個領域存在著西洋與東洋 的絕對差異 匡列如下： 1.內視鏡插入法的手感：早期歐美的教科書鮮少提到 2.診斷工具： 日本強調內視鏡擴大 影像強化 染色搭配病理, 美國基本上只相信病理 3.內視鏡治療：日本式的黏膜下層剝離技術至今仍是獨步全球 難度極高 4.病理分類: 歐美使用tubular Villous tubulovillous 加上不同程度的dysplasia 日本再依侵犯深度區分T1a T1b 在戰後以美國主導的國際政治架構下 https://i-chentsai.innovarad.tw/2021/06/ramen_untold_history.html 為何日本能夠在美國主流學術圈都看不上眼的情況下 還能在此領域不斷鑽研超過一甲子 ? 我個人覺得： 一方面是日本的胃癌比例是世界第一 二方面也跟日本深入文化的職人精神有關 http://global.udn.com/global_vision/story/8664/1970481 當看到一個有趣的問題 就一直鑽一直鑽… 而我們台灣呢？ 我們深受日本在戰前留下的影響 與美國在戰後大量的援助 造成了現在既親美又親日的現象 不過在醫學方面 以我所受的陽明榮總體系的醫學教育 則幾乎都是以美國為主 因此在早期癌的領域 個人幾乎都是從日本進修與自學而成的 總之 結語如同上一篇 山崎豐子 以一名記者的背景 在60年前 竟然能針對此一專門的醫學議題做這麼深入的探討 令人佩服 不過我滿好奇再過60年 也就是2080年 在早期癌的領域

乙狀結腸的 ESD 難做 redundant 的乙狀結腸尤其難 這個 5 公分的 LST-GH  位於 乙狀結腸 雖然是使用 pocket tunnel method  完整切除    但過程中內視鏡在短縮到 30 公分的情況 接近病變時 一直有 paradoxical motion 也就是內視鏡一推 視野就後退 反而要刻意形成 looping 插入深度在 50 公分 才能達到穩定的視野 但犧牲的是內視鏡的操作性 有些邊邊角角的位置 轉輪到底也不容易達到 關鍵步驟是儘量靠吸氣 吸近病變 鏡身不動 把刀推出去一些進行剝離 盡快做出 pocket  鏡身卡在 pocket 裡面之後   會穩定很多 術後傷口夾了止血釘 但照 KUB 竟然看不到夾的釘子 補照更低位 才看到釘子原來在骨盆 追蹤腸氣發現 病人的乙狀結腸在腹腔繞了一圈   又往骨盆鑽下去   這種超級 redundant 乙狀結腸 就是導致插入時一直有 paradoxical motion 的原因 所以遇到 redundant 乙狀結腸的 ESD 反而要刻意形成 looping 但要有心理準備  ㄧ定 不好做 ….

前言 隨著國人飲食不斷西化 ,  大腸直腸癌的發生率不斷提升 , 目前已是國人罹患人數最多的癌症 [ 1 ].  早期診斷早期治療 ,  能夠有效降低大腸直腸癌的死亡率 ,  衛福部於 2012 年開始糞便潛血篩檢 ,  隨著篩檢的普及 ,  愈來愈多的腫瘤在初期便能夠篩檢出來 .  本文試圖由下消化道早期腫瘤的內視鏡診斷技巧切入 ,  並在此基礎上探討最適合的治療方式 ,  希望能給予會員關於下消化道早期腫瘤一個全面且深入淺出的介紹 .   下消化道內視鏡插入技巧 在探討下消化道內視鏡的診斷前 ,  有個常常會被忽略的重點 ,  就是大腸內視鏡的插入技巧 ,  沒有穩定而舒適的大腸內視鏡的插入技巧 ,  是不可能做好內視鏡的診斷 .  數十年前 ,  國人對大腸鏡檢查是望而生懼的 ,  在最近 20 年 ,  日本工藤進英教授發展的 [ 軸保持短縮大腸內視鏡插入法 ][ 2 ],  開始從亞洲開始推廣至全世界 ,  此方法的精神在於將在腹腔內游移不定的乙狀結腸與橫結腸 ,  予以縮短直線化 ( 圖 1),  讓內視鏡插入體內的長度愈短愈好 ,  這樣不但能夠給予病患最佳的舒適度 , 也能夠達到內視鏡的穩定操作 ,  對後續的診斷與治療奠定基礎 .  圖 1       然而此法易懂難精 ,  根據筆者自身與教育住院醫師的經驗 ,  沒有超過千例以上的經驗與數年的磨練 ,  很難專精 .  本院近年定期舉辦大腸內視鏡研習營 ,  推廣 軸保持短縮大腸內視鏡插入法 ,  相信未來會成為台灣相關醫師的主流 .             下消化道早期腫瘤內視鏡診斷 傳統上對於下消化道腫瘤的診斷主要是靠內視鏡白光觀察與切片病理診斷 ,  診斷流程可見圖 2.  首先區分粘膜病變與黏膜下病變 ,  黏膜下病變較常見的為神經內分泌腫瘤 (neuroendocrine tumor,  NET),  脂肪瘤 (Lipoma), 腸胃道基質腫瘤 (GIST),    其他罕見的像是  Fibroepithelial polyp, Hematoma, Mucosal prolapse.  粘膜病變則區分為腺瘤性 (adenomatous) 與非腺瘤性 (non-adenomatous).  非腺瘤性 (non-adenomatous)  常見者包括 :  增生性息肉 ( Hyperpla