一鏡入魂 許詔文醫師

image-enhanced endoscopy(IEE)影像強化內視鏡 在下消化道 分成兩大形式: 1. 染色加上擴大內視鏡 使用的染劑  主要是兩種染劑Indigo carmine & Crystal violet 2. 使用光學濾鏡   目前最常使用的是NBI 以下分別描述: 1.Indigo carmine Indigo carmine在噴灑過程中會流入粘膜的凹窩(pit)裡 影像上看起來藍藍的  邊緣變得更清楚 2.Crystal violet Crystal violet在噴灑過程中 需要更久的時間 才能附著在粘膜表面 可參考 何時需使用Crystal violet 做擴大內視鏡的染色觀察? 個人覺得是觀察Kudo's pit pattern最佳的染劑 3. NBI 觀察的是粘膜表面的微血管 個人覺得 NBI就可以診斷大部分的病變 Indigo carmine用於邊緣不清楚的SSA 很ok 凹陷型的病變使用Crystal violet 確認有無Vi or demarcation line 總之每個方法用在各自擅長的場合 但這需要不斷的練習才會進步

答案是可以的 以許醫師的經驗 大約70%病人可以在保持極佳的軸保持短縮法的情況下  達到盲腸                   如圖 盲腸插入長度不到60cm 只有30％肥胖病人 或是 極瘦病人 比較難做到 那麼用胃鏡做大腸檢查 有什麼好處呢? 1. 在保持極佳的軸保持短縮法的情況下     胃鏡的操控性比大腸鏡靈活許多 2.胃鏡細  前端彎曲角度大 彎曲半徑小     比較容易做到反轉觀察 3.胃鏡只有100cm 進出器械的距離短      可以減少治療換器械的時間 因此在一些需要反轉觀察與治療的情況 使用胃鏡做大腸的診斷與治療是非常方便的 這需要不斷的練習才會進步

年初買到了日本東京 NTT medical center  大圃 研 先生 兩本教科書 憑著自己初級的日語程度加上google字典 中間配合在 line  跟  大圃 研 先生  首席弟子 村元 喬  先生 的線上請教 讀懂了應該有90% 有三點   個人覺得收穫極大 1. ESD先做困難處 先考慮重力方向跟內視鏡手感. 判斷哪裡是 dissection 困難處 一般來說  有兩處: a.有孔洞的地方              長在Appendiceal orifice LST,  orifice周圍難做 要先做 b.重力方向 先做困難的地方  盡量做到可以鑽進去粘膜下層 再從簡單的地方把flap做出來 然後全周切開  完成剝離     可以參考影片： 2.  用Knife挑起病變做Trimming & Dissection 困難處最初的剝離  一般都沒有重力幫忙 我們先切開mucosa之後  把整隻knife的頭都鑽到mucosa之下  然後挑起病變 記得一定要挑起來 才不會傷到muscle layer 用這招完成最初困難處 跟邊緣 的初步dissection  整隻knife的頭都鑽到mucosa之下 挑起病變 記得一定要挑起來 才不會傷到muscle layer 可以參考影片： 3. 發射台式剝離法 這招的前提是在內視鏡非常穩定的情況下 我們右手不用握住內視鏡  轉而去操作knife的進出 進行切割 可以參考影片： 日後有新的心得再分享~~

68歲男性 大腸鏡診斷有三處腫瘤 1.Terminal ileum, large adenoma, 5cm 2.Hepatic flexure, LST-NG (F, 3 cm, IIa, JNET 2a) 3.T-colon, LST-NG (PD, 3 cm, IIa, JNET 2a+2b) 決定使用內視鏡治療 先從最深的Terminal ileal adenoma開始處理 由於腫瘤較大   Base廣 決定先用endoloop 套起 再用3 cm Snaring切除 Hepatic flexure LST的處理非常有難度 病變剛好在轉角 大腸鏡的穩定性又不足 用CF-H190I太粗又無法反轉做 同時病變中心處有嚴重纖維化 難度極高 我先把上半部腫瘤切除後 在專心用Dual knife慢慢剝璃中心纖維化 T-colon, LST-NG 處理時一樣大腸鏡的穩定性不是太好 用CF-H190I太粗又無法反轉做 只能從anal side慢慢切 檢討處 1. 未來有 PCF-H290TI 應該可以使用反轉做 2. 用overtube穩定大腸鏡 3. 整體時間花了5個小時 超累人. 以後要放在第一台刀

這個問題先說結論 我覺得 ESD 完整切除 比 EPMR 分次切除好 再說一次 我個人覺得 ESD 完整切除 比 EPMR 分次切除好 客觀來說 要比較優劣 可以用幾個面向去衡量 1. Local recurrence復發率 2. Pathology interpretation病理標本完整性 3. Complication rate併發症比率 Local recurrence的部分 ESD完勝EPMR 毫無懸念 EPMR切越多塊 recurrence機會愈大 Pathology interpretation的部分 能夠完整切除對病理科醫師而言才能有較準確的診斷 既然這些項目都是ESD完勝 為何還是有醫師選擇EPMR呢? 主要還是 ESD 實在太難了,  手術花的時間也長,  要是又發生併發症 真的會讓技術尚未成熟的醫師望之卻步 但以許醫師的學習歷程為例 一但跨過了學習曲線 充分體會到ESD 的好處之後 就再也回不去 EPMR了 但這需要不斷的練習才能達到

何時需使用Crystal violet做擴大內視鏡的染色觀察? 在NBI發展出來以後 只有少數病變(5%) 無法準確的利用NBI判斷良性或惡性 這時就需要用到傳統的Crystal violet做擴大觀察 使用Crystal violet做擴大觀察 重點在於找出Invasive cancer的病變 那要如何找出呢? 有兩個診斷標準 1. demarcated area 2. irregular pit Vi 有了這兩個診斷標準 可以達到98.8％的診斷率 將所有的病變幾乎一網打盡 至於要如何做Crystal violet染色 可以參考以下影片

大腸內視鏡插入法當中 最重要的一點是要達到   軸保持短縮法   的精神 在最短距離達到最深的腸道 但當腸鏡插入過程中開始出現 Paradoximal motion 的時候 這就是開始形成 looping 了 何謂 paradoximal motion?,  如下影片 可以見到腸鏡插入     鏡頭的螢幕卻往後退 這時候到底需不需要做腹部按壓的動作 取決於操作者的手感 要是可以在不需要腹部按壓的情況下 能達到軸保持短縮法   的完整插入 那自然不需要按壓腹部 但若是在形成 looping 的時候 還繼續插入腸鏡 操作的自由度愈來愈差 病人可能也會開始愈來愈不舒服 這時候還堅持不按壓肚子就非明智之舉了 腹部按壓的技巧在很多日本的大腸鏡教科書都會提到 筆者最早是在工藤進英   教授   的教科書中 看到腹部按壓的重要性 前幾年去日本開會還看到   腹部壓迫大腸鏡插入法   的專書      但這個技巧 在早期美國的大腸直腸的教科書中著墨不多 現在隨著日本內視鏡醫學的進步 愈來愈多的美國教科書也開始使用這個技巧 究竟怎麼按壓腹部呢 ? 首先要了解 大腸在S igmoid colon  與  Transverse colon 是游動在   intraperitoneal  內的 這兩段腸子   就是我們需要壓迫的重點 因此要壓的位置就是三個點 1.       Rectosigmoid colon junction 2.       Sigmoid-Descending junction 3.       Transverse colon 按壓肚子在實際的腸道模具中 可以看到非常明顯的好處 實際上按壓的方式如下: 恥骨上 左腹 肚臍上   有的時候一隻手不夠    需要雙手按壓   實作影片 總而言之 我們希望在腸道還沒形成 looping 時 就用腹部按壓的方式將之固定住 完成腸鏡插入 達到軸保持短縮法的精神 這需要不段的練習才能達到

先說結論 腸鏡治療用 CV-290 才是王道 再說歷史 我們大腸直腸外科在發展初期 使用的是 CV-1x0 EXCERA 的內視鏡 後來才使用 CV-2x0 LUCERA 的內視鏡 是少數兩種系統都有大量使用經驗的科別 CV-1x0 EXERA 她的呈像原理是雙色光源 在發展上的定位是外科腹腔鏡影像系統 但也可以外接  CV-1x0 的內視鏡   作為腸鏡或胃鏡使用 CV-2x0 LUCERA 她的呈像原理是三色光源 在發展上的定位是消化道內視鏡影像系統 我們可以比較兩者在影像上的差異 兩者都是使用最新的機型   CV-290 & CV-190 跟最新的內視鏡 坦白說 作為觀察用的內視鏡而言差異不大 CV-290 的呈像色澤對比度上好像好一點點 治療性內視鏡的領域 日本消化內科絕對是當之無愧的世界第一 不管是在   放大染色觀察 , NBI 分類 , EMR, ESD, AI 開發 ... 在日本市場上消化內科都是使用 CV-290 系統 因此所有最先進的內視鏡開發 也都是搭配 CV-290 的主機 像目前最好的 ESD 專用下消化道細徑治療用內視鏡  PCF-H290TI 就只搭配 CV-290 那麼使用 CV-190 系統就不能發展治療性內視鏡嗎 ? 當然也未必 只是畢竟  CV-190  內視鏡是小眾市場 在新器械的開發 . 引進 . 維修 ... 就會落後於 CV-290 一段時間 那買了 CV-190 系統不就浪費了 ? 當然不會。 因為我們外科腹腔鏡手術不管是 10mm or 5mm, 0 度  or 30 度 , 2D or 3D  都是搭配 CV-190 系統 結論 CV-190 focus 在腹腔鏡手術 CV-290 focus 在腸鏡治療 在不同的場合   各擅勝場 才是發展之道 .