一鏡入魂 許詔文醫師

一整天參加台灣消化內視鏡醫學會年會 收穫滿滿 心得整理如下 1. 早上的課程將 大腸內視鏡 操作 診斷 治療要注意的幾個重點 做了一個總複習 2. 看到高雄長庚戴維震醫師 在video contest 與love demo用跟我一樣的 rubber band traction 做ESD 覺得好窩心 3. 豊永高史 的演講是今天的大亮點 使用ESD切除深度侵犯的病變 同時合併削去 一部分的直腸內環肌 超強！ 英文叫做 Per Anal Endosocpic Myectomy (PAEM) 故意跟POEM差一個字母 哈哈 4. 下午 匆匆趕到love demo會場 首次現場感受live demo的熱力 看到台灣的內視鏡的大師們 面對實際病例 如何evaluate …如何approach.. 如何在眾目睽睽之下 侃侃而談並且順利切除病變 平常自己在做ESD 難得有這樣機會 能夠親眼觀察好幾位大師級醫師的手法 見賢思齊 截長補短 真是一大享受 5.回程在高鐵上 看著晚上九點鐘的夜空 如此收穫滿滿的一天 想說今晚應該可以睡個好覺了

很開心 高雄榮總外科部 第二屆 大腸內視鏡治療研習營 順利圓滿完成 希望每個參加的學員都能夠收穫滿滿 活動要辦得成 真的要感謝 外科部余家政 Josh Yu 部長 大腸直腸外科 張敏琪主任的全力支持 部科長官的支持 才是活動成功最重要的推動力 這次活動我們準備三台豬腸實體台 一個模型演練台 總共四個table 讓學員充分練習內視鏡常做的操作與基礎治療 包括 marking, injection, snaring, EMR, clipping 看學員津津有味的學習 真是開心極了 更開心的是 在簡單的指導下 young v 陳禹勳 也能夠使用豬腸做出跟人體完全一樣的 粘膜下層剝離(ESD)的效果 甚至更進階的pocket- tunnel creation, Loop-Clip traction 也都okay, 擬真度100% 當然成功活動的背後 總是有一批比學員更辛苦的工作人員 感謝 技術師一姊 喬惠 你的統籌安排 就是活動的靈魂 感謝 教研部 雅卿 提供這麼好的場地 感謝 禹勳 志謙 敬玲 郁婷 佩佩 偉弘哥與Olympus & ERBE的工作夥伴 大家一起完成一件有意義的事 實在是爽極了 明年底再爽一次喔 #要標記那麼多的人好累啊

把大腸鏡的旋轉權 還給你自己 請內視鏡學員更重視左右手的平衡 這個週五1126許詔文醫師將在亞太直外的場 講這件事情 我把連結放在相片裡面了 我們一起呈現這件事情在CRD期刊上面 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/codi.15954 腸胃內科和直腸外科醫師都共同體認到這事 延續我們週日大腸鏡訓練的話題 我那天和各位學員展示的 透過左右手的平衡 去做到做好的旋轉掌握 1.插入 小灣大彎的概念 如何壓小彎進去 靠旋轉 2.旋轉永遠比推拉重要 很多人旋轉會拉的比例不對解不開 奇怪鏡子怎麼我接手突然就進去 因為我是用轉的 為什麼學員們不習慣轉 因為你們的左手卡住右手 3.我可以做掉左轉360度固定 也可以做掉右轉360固定 我可以隨時轉到角度固定 我可以用任何角度去處理這個病灶 我可以自由的去嘗試各種最好的角度 和同好和學員們彼此切磋 也帶給我更多成長 歡迎加入我們內視鏡治療的討論話題之中 讓台灣的腸胃內視鏡治療更進一步

昨天早上開 Laparoscopic TME 剝離 Presacral fascia 的時候 剝著剝著忽然覺得好像在做 Pocket ESD 不論是 撐起 Traction 的張力感 切開 粘膜(腹膜) 的手感 Alveolar tissue fiber 牽拉的斷裂感 進入正確層次的快感…. 都極端類似 愈來愈覺得 外科開刀的精神都是相通的 不管open 腹腔鏡 還是 內視鏡 正確進入了 Holy plane 開刀就是一種享受 #APFCP2021

今年的亞太大腸直腸外科醫學會年會 四天的議程終於結束了 感謝北榮跟學會主辦單位的用心的規劃 本科共發表四篇論文 吳志謙醫師使用健保資料庫的大數據分析了 1. 第四期大腸癌 原發腫瘤切除的好處與不同標靶藥物的關係 2. 使用血管新生標靶藥物的時間間隔與手術併發症的關係 小弟也發表了兩個 1. 使用左手控制內視鏡的ESD技巧示範 https://youtu.be/DpoDJP5wOXU 2. 接近肛門口的LST治療策略 這次會議的晚宴 終於親自見到師祖 徐弘主任 很難得的請他跟大家合照 真開心 更開心的是 中場跟楊院長在台上又唱又跳 離開地球表面 實在是嗨啊 最後 這種四天的會實在~~~歐歐~~~實在太長了 滿滿的知識量 飽到有點反胃 還好主辦單位有放在Youtube 找時間再好好消化一下

ESD是在黏膜下層進行剝離的手術 也就是在所謂第三空間Third space進行手術 相較於 第一空間-腹腔 與 第二空間-消化道管腔 第三空間的黏膜下層是要靠術者去建立出來的 要建立出第三空間的黏膜下層 最關鍵的步驟就是快速製作出mucosal flap 才能鑽入黏膜下層進行剝離 而快速製作出mucosal flap的關鍵 在於建立出適當的黏膜traction 要如何建立適合的traction 有很多小方法 小技巧 小巧思 這週六早上 8:30 在今年的 ICRSF線上會場上 我們將分享這一年來對於建立traction的想法跟做法 活動免費 歡迎同好一起來 https://youtu.be/wxnd41DSQtI

今天在內視鏡治療的良師益友 周莒光 醫師的指導下我們完成了: 兩台雙鏡ESD 一台清醒hybrid ESD 一台large Ip tumor resection 一台清醒大腸鏡檢 一台豬腸教學模擬測試 一整天超高學習濃度的指導切磋下 覺得自己整體功力又上升了一個檔次 尤其是在大腸內視鏡的插入上 又得到了更深一層的體會 過去在大腸內視鏡 軸保持軸短縮插入法的處理上 若遇到paradoxical motion, looping 我習慣使用腹部壓迫去克服 而今天學會利用超大幅度的內視鏡旋轉去解除looping 何謂超大幅度的旋轉？ 左右手相互交替 可以達到720度的鏡身旋轉 讓內視鏡 滑過fold 這招除了可以幫助單鏡插入 在雙鏡插入上更是不可或缺的手技 到了這個年紀 很久沒這種受人指導的快感了 只有一個字可以形容 爽！

非常感謝崔部長的邀請 有榮幸到婦產科演講 真的很開心 婦產科 大腸直腸外科都是pelvic surgeon 平常開刀常常會來會去 過去聽說早期的婦產科大師 遇到腸道或是泌尿道的問題都是自己開掉 甚至大腸直腸外科也要到婦產科輪訓 這次藉由準備演講的機會 我也把自己的影片資料庫 有關combined婦產科手術的部分 做了一些回顧與整理 希望對婦產科的同仁有幫助 再次謝謝崔部長 在今年的最後一個上班日 完成我今年最後一場演講 也祝崔部長 明年事事順心 平安 喜樂！

《2022內視鏡文第一炮》 下消化道內視鏡治療要做的好 插入法絕對是基本功 插入法最難處理的就是各種looping 過去在教住院醫師 解looping的手感 總是覺得 如人飲水 冷暖自知 太過抽象 講半天學生可能也不理解 實作病人遇到困難時 也不方便教學 上個月 周莒光 醫師來院交流的空檔 我請教了使用模型做插入法教學的方法 這兩天趁著連假 跟教研部 黃雅卿 姐借了模型 一個人躲在模擬手術室 好好研究了模型的說明書 學會了各種looping的設置法 並花了一整天的時間 實際用內視鏡 解各種looping 發覺 京都科学開発 的模型真不錯 擬真度沒有90% 也有80%了 對於初學者操作解 looping 的手感 與雙手的協調性 有莫大的助益 以下是各種looping 解法的心得影片 給需要的人參考 1.alpha loop：右旋回拉解looping https://youtu.be/cPEZKGxfwKo 2.reverse alpha loop: 左旋回拉解looping https://youtu.be/LwaGHdirz64 3.N loop:右旋為主 左旋為輔 https://youtu.be/AJFD_sgNhK4 當然 實際上做病人時 是不知道哪種loop 但有了模型的訓練之後 可以憑著右手的手感 感受右旋 左旋回拉之後 有無解開loop 的放鬆感 來判斷病人最有可能的loop 是哪一種 進而掌握整個內視鏡插入的主導權 歡迎各位先進 不吝指教！

<Olympus治療型內視鏡PCF-H290TI 開箱週年心得> 前幾天跟 技術員與 張簡川鼎 聊到治療性內視鏡 GIF-Q260J 與 PCF-H290TI 的差異 剛好過去一年 個人使用TI做大腸鏡檢查約100餘台 其中ESD約60台 有些使用感想 1.TI 管徑9.8mm 細 130cm 鏡身偏硬 前端偏軟 用於單純檢查ok 但需要純熟的短縮插入法 配合部分硬度的調整 才能順利到達盲腸 若是以pushing為主的插入法 遇到肥胖肚大的病人 常常會到不了盲腸 並且不斷出現內視鏡反轉 2.TI 反轉角度大 非常容易反轉 這個優點 不管在檢查或是治療 都非常有幫助 3.TI用於ESD治療非常棒 手感輕巧 操作順暢 左右手的手感很直覺的可以傳達到內視鏡前端 Up angle 210度 Down angle 180度 左右angle 160度 是現有的內視鏡中可旋角度最靈活的 4.TI的打水位置與出刀位置都在6點鐘附近 這個特點在遇到剝離出血時 只要打水看到出血點 出刀就能止血 不像其他的型號 打水位置與出刀位置有些距離 在止血的過程中需要微調內視鏡角度才能止血 這是我愛上TI做ESD最主要的原因 5.做ESD 理論上 在能夠充分短縮的情況下 用100公分的GIF-Q260J( 周莒光 醫師的小三) 是最佳選擇 特別是在直腸與左大腸 因爲短輕 操控性非常好 進出器械快速 但J有個缺點 Up angle 210度 Down angle 90度 左右100度 內視鏡前端的旋轉角度明顯小於TI 特別是down angle只有90度 在需要往下切時常常不好切 且如同上述 打水位置與出刀位置有些距離 不利即時止血 總之 個人覺得PCF-H290TI 非常棒 檢查治療都可以 ESD可以從直腸 做到盲腸迴盲瓣 硬要說缺點 大概就是少了擴大功能 在GIF-H290T上市前 TI就是我的最佳戰友 真的是很讚的一支內視鏡 給需要的人參考

Easy looping Hepatic flexure 的ESD 可說是難中之難 病變明明就在眼前 可是怎麼弄就是接近不了 好不容易接近了 內視鏡一推視野就跑掉 相信是很多ESD的手藝人 最怕遇到的場景 這個時候 解套法有幾招 如下順序 1.換姿勢: 從左側 換成 平躺 或右側躺 試試看 大概7成 內視鏡操作手感會有改善 剩下運氣不好的三成 試試看以下第二招 2.換內視鏡型號：不要使用治療型內視鏡 (像是GIF-260J, PCF-260JI, PCF-290TI) 因為偏軟Q 很容易形成 looping 可以使用硬一點的PCF-Q260AZI, PCF-H290I 雖然CF系列的更硬 但也更粗 個人不推薦做ESD 還是無法解套的話 日本書上有第三招 3.使用Single balloon 去固定腸子 但個人沒有過 台灣好像使用過的醫師也不多 此外 還有第四招 4.雙鏡插入: 利用第一支內視鏡抓住病變進而穩定腸管 第二支內視鏡進行剝離 不過第二支內視鏡的插入與操作有難度, Initially要找到好的Proctor帶一下(如: 周莒光 醫師) 以上四招都無法的話 大圃先生還有一招 5.內視鏡盡量不動 (因為一動視野就跑掉) 動器械 進出刀具就好 配合吸氣 拉進病變 大圃命名為 砲台式剝離法 https://youtu.be/pmSTGKDWPK0 但這招只能用在幾個重要步驟 做完還是要靠其他技巧解決 6再加上第六招 內視鏡反轉 有時候可以穩定視野 但可遇不可求 不是都做的到 以上6招都無法解決穩定視野的問題的話 硬切ESD風險頗高 個人覺得使用腹腔鏡segmental resection or right hemicolectomy 應該是比較好的做法 以下是LST-NG, 3.5 cm, over easy-looping hepatic flexure 個人先後使用了 1,2,5三招混搭才順利切除

面對醫療工作或生活上的困難 我常常請教他人 通常回答有兩種 以困難大腸鏡插入ESD為例 第一種回答: 要繼續努力堅持 不要輕易放棄 多試幾次就會了 加油加油 這種回答呢 很重要 也不能說錯 羅胖稱之為 評論式的見解 第二種回答: 你現在做到哪了? 進去幾公分? 手感如何? 打氣量是否太多? 有考慮姿勢調整嗎? 要不要嘗試硬度調整? 試試右旋回拉看看能否解決... 這種回答我稱為 周氏見解 等於羅胖說的 工程式的見解 就是將困難具體拆解到每一個細節 像做工程一樣 一階一階的提出解決的步驟 我個人非常欣賞能夠提出第二種見解的高手...

< ESD 出血處理 の異同> 外科手術的出血處理 無論是open or laparoscopic 外科醫師會先使用suction 把出血處立刻吸乾淨 慢慢找到出血點 再使用電刀止血 但做ESD出血時 第一時間反而要稍微退鏡+打水 把出血處的血沖掉 找到出血點 再使用電刀止血 要是第一時間沒退鏡又使用suction 吸血 反而讓鏡頭都血糊糊的 更看不清楚出血點… 2022壬寅虎年 正月十三 觀片有感

很開心可以在寒風細雨中 與台灣內視鏡的同好們一起分享討論ESD的各種小物與手技 真是收穫滿滿！ 個人分享了ESD最難的場景之一 <嚴重粘膜下層纖維化> 究竟要如何克服呢? 有四招 可供參考 1. 從處女地下刀 往纖維化剝離 2. 線圈懸吊mucosal flap 打開視野 3. 適度退鏡 想像正確的剝離平面 4. 口袋隧道剝離法 細部解說如下： https://youtu.be/AZ8VhoeSFXg 希望對各位同好有幫助！ #EndoUpex刀_注射_打水_切割_一把全搞定

使用floss-loop traction 做ESD 最後一個步驟 要將釘在腸壁上的檢體移除 需要用Dual knife的刀頭 將細細的線燒斷 但Dual knife的刀頭只有1.5mm 非常短 要對得很準並且維持住線的張力才能將線燒斷 要花一點時間 今天我們使用 IT nano刀頭勾住線 然後收緊踩電燒 ㄆㄧㄚ一下線就斷了 方便又快速 一下子就移除檢體了 給需要的人參考

日本的ESD教科書都有提到 使用balloon device 去穩定腸道治療環境 以利ESD的進行 今天實測了一下 有一些感想： 1.裝了balloon device 內視鏡的操作性會受到影響 比較不靈活 2.有很多study 提到 可以利用balloon交替充氣放氣 讓內視鏡用爬行的方式 維持較佳的短縮插入 但在腸道模具上 仍然很難做到這一點 3.利用double balloon在模具上 確實可以製造出一個相對穩定的治療環境 但代價是犧牲內視鏡的操作性 4.使用balloon device抵達盲腸後 可以留下balloon device 當作內視鏡的進出通道 再次插入幾乎沒有任何阻力 這在困難插入又需要多次進出內視鏡的病人 有很大的好處 影片連結如下 https://youtu.be/Crfi3jE6H5I 感謝 周莒光 醫師隔空指導~~

今年的外科年會 對我而言最有價值的就是 親自聽到蔡依橙醫師的演講了 在過去十多年的醫學生涯裡 我從住院醫師, young V跨到中生代V 這段時期有好幾次迷茫 這些迷茫時刻包括: 生活與臨床生涯的低潮 醫學研究方向的調整 生涯重大的抉擇 人生的定位… 而蔡醫師的文章一直是我在這些迷茫時刻的一盞明燈 現在我又開啟蔡醫師的部落格 每次在反覆咀嚼這些文字的過程中 我似乎又得到了能量 總之 感謝外科醫學會舉辦這場演講 感謝蔡醫師的分享 在您身上 我看到了人生的無限可能！

以前就知道很多東西方的經典作品都是來自於人互相之間的對話記錄 像是中國的<論語> 與 古希臘柏拉圖的<理想國> 傍晚與葉人豪醫師關於內視鏡操作的line對話 也有這樣的味道… 摘錄如下: 葉: 許醫師對於插入耗時超久（> 20 min）的困難大腸鏡有沒有什麼心得 我覺得自己大概 1-2% 的插入會遇到這種情況 基本上都是無法處理的 S colon looping導致 奇怪的是 這種狀況不乏以前做過好幾次甚至以前自己插入很順利的患者 不知道您有沒有什麼建議 還是說針對什麼樣的模型訓練可以進一步減少這樣的案例 許: 最難就是s loop 我個人 幾招 壓肚子 翻身 甚至趴著 肚子下面壓1000cc水罐 模型我沒有ㄟ 病人每次的腸狀況 真的都不一樣 跟技術員也有關 葉: 我自己的習慣是會直接明確逼出要壓肚子的地方減少技術師帶來的影響 但還是有那麼幾個少數的狀況我想得到的地方都加過了還是沒辦法改善 許: 同感! 葉: 我是幾乎沒有讓病人右側躺或是趴著 不知道哪一種狀況可能會比較使用上面這種姿勢？ 許: 就是左側 平躺 都無法的 Salvage solution 葉:另外我覺得特別困難的是沒有麻醉的患者 許: 還有極瘦 極胖的沒麻醉 緊張病人 皮包骨的女生 Bed ridden 的老人 葉: 胖跟瘦都有困難的地方，但我最討厭的還是胖，哈哈 另外請教內視鏡的軟硬，對於 loop 產生的具體效應究竟為何 我過去很長時間認為理論上比較粗比較硬的鏡子，相對不容易產生Loop，但實踐上好像也不是這樣 許: 我檢查用的型號 1.PCF-Q260AZI 2. CF-HQ260ZI 3. PCF-H290TI 4. PCF-H290AL 每一種都配合一些病人種類 晚點跟你說 …………. 許: 1.PCF-Q260AZI 這支是標準 一般人沒開過刀 中等身材的 就上這支 11mm 可以調硬度 過hepatic flexure可以調硬度到3 幫助插入 做右半大腸ESD也可以 但放第二順位 第一是TI 2. CF-HQ260ZI 這支較粗13mm 也更硬些 因此也比較不會looping 用在胖病人 肚子超大的那種滿好用的 可以調硬度 硬推也不見得會looping 3. PCF-H290TI 9mm 細徑 雖然可以調硬度 跟上面兩支比 還是易looping 細細的