一鏡入魂 許詔文醫師

68歲男性 大腸鏡診斷有三處腫瘤 1.Terminal ileum, large adenoma, 5cm 2.Hepatic flexure, LST-NG (F, 3 cm, IIa, JNET 2a) 3.T-colon, LST-NG (PD, 3 cm, IIa, JNET 2a+2b) 決定使用內視鏡治療 先從最深的Terminal ileal adenoma開始處理 由於腫瘤較大   Base廣 決定先用endoloop 套起 再用3 cm Snaring切除 Hepatic flexure LST的處理非常有難度 病變剛好在轉角 大腸鏡的穩定性又不足 用CF-H190I太粗又無法反轉做 同時病變中心處有嚴重纖維化 難度極高 我先把上半部腫瘤切除後 在專心用Dual knife慢慢剝璃中心纖維化 T-colon, LST-NG 處理時一樣大腸鏡的穩定性不是太好 用CF-H190I太粗又無法反轉做 只能從anal side慢慢切 檢討處 1. 未來有 PCF-H290TI 應該可以使用反轉做 2. 用overtube穩定大腸鏡 3. 整體時間花了5個小時 超累人. 以後要放在第一台刀

這個問題先說結論 我覺得 ESD 完整切除 比 EPMR 分次切除好 再說一次 我個人覺得 ESD 完整切除 比 EPMR 分次切除好 客觀來說 要比較優劣 可以用幾個面向去衡量 1. Local recurrence復發率 2. Pathology interpretation病理標本完整性 3. Complication rate併發症比率 Local recurrence的部分 ESD完勝EPMR 毫無懸念 EPMR切越多塊 recurrence機會愈大 Pathology interpretation的部分 能夠完整切除對病理科醫師而言才能有較準確的診斷 既然這些項目都是ESD完勝 為何還是有醫師選擇EPMR呢? 主要還是 ESD 實在太難了,  手術花的時間也長,  要是又發生併發症 真的會讓技術尚未成熟的醫師望之卻步 但以許醫師的學習歷程為例 一但跨過了學習曲線 充分體會到ESD 的好處之後 就再也回不去 EPMR了 但這需要不斷的練習才能達到

何時需使用Crystal violet做擴大內視鏡的染色觀察? 在NBI發展出來以後 只有少數病變(5%) 無法準確的利用NBI判斷良性或惡性 這時就需要用到傳統的Crystal violet做擴大觀察 使用Crystal violet做擴大觀察 重點在於找出Invasive cancer的病變 那要如何找出呢? 有兩個診斷標準 1. demarcated area 2. irregular pit Vi 有了這兩個診斷標準 可以達到98.8％的診斷率 將所有的病變幾乎一網打盡 至於要如何做Crystal violet染色 可以參考以下影片

大腸內視鏡插入法當中 最重要的一點是要達到   軸保持短縮法   的精神 在最短距離達到最深的腸道 但當腸鏡插入過程中開始出現 Paradoximal motion 的時候 這就是開始形成 looping 了 何謂 paradoximal motion?,  如下影片 可以見到腸鏡插入     鏡頭的螢幕卻往後退 這時候到底需不需要做腹部按壓的動作 取決於操作者的手感 要是可以在不需要腹部按壓的情況下 能達到軸保持短縮法   的完整插入 那自然不需要按壓腹部 但若是在形成 looping 的時候 還繼續插入腸鏡 操作的自由度愈來愈差 病人可能也會開始愈來愈不舒服 這時候還堅持不按壓肚子就非明智之舉了 腹部按壓的技巧在很多日本的大腸鏡教科書都會提到 筆者最早是在工藤進英   教授   的教科書中 看到腹部按壓的重要性 前幾年去日本開會還看到   腹部壓迫大腸鏡插入法   的專書      但這個技巧 在早期美國的大腸直腸的教科書中著墨不多 現在隨著日本內視鏡醫學的進步 愈來愈多的美國教科書也開始使用這個技巧 究竟怎麼按壓腹部呢 ? 首先要了解 大腸在S igmoid colon  與  Transverse colon 是游動在   intraperitoneal  內的 這兩段腸子   就是我們需要壓迫的重點 因此要壓的位置就是三個點 1.       Rectosigmoid colon junction 2.       Sigmoid-Descending junction 3.       Transverse colon 按壓肚子在實際的腸道模具中 可以看到非常明顯的好處 實際上按壓的方式如下: ...

先說結論 腸鏡治療用 CV-290 才是王道 再說歷史 我們大腸直腸外科在發展初期 使用的是 CV-1x0 EXCERA 的內視鏡 後來才使用 CV-2x0 LUCERA 的內視鏡 是少數兩種系統都有大量使用經驗的科別 CV-1x0 EXERA 她的呈像原理是雙色光源 在發展上的定位是外科腹腔鏡影像系統 但也可以外接  CV-1x0 的內視鏡   作為腸鏡或胃鏡使用 CV-2x0 LUCERA 她的呈像原理是三色光源 在發展上的定位是消化道內視鏡影像系統 我們可以比較兩者在影像上的差異 兩者都是使用最新的機型   CV-290 & CV-190 跟最新的內視鏡 坦白說 作為觀察用的內視鏡而言差異不大 CV-290 的呈像色澤對比度上好像好一點點 治療性內視鏡的領域 日本消化內科絕對是當之無愧的世界第一 不管是在   放大染色觀察 , NBI 分類 , EMR, ESD, AI 開發 ... 在日本市場上消化內科都是使用 CV-290 系統 因此所有最先進的內視鏡開發 也都是搭配 CV-290 的主機 像目前最好的 ESD 專用下消化道細徑治療用內視鏡  PCF-H290TI 就只搭配 CV-290 那麼使用 CV-190 系統就不能發展治療性內視鏡嗎 ? 當然也未必 只是畢竟  CV-190  內視鏡是小眾市場 在新器械的開發 . 引進 . 維修 ... 就會落後於 CV-290 一段時間 那買了 CV-190 系統不就浪費了 ? 當然不會。 因為我們外科腹腔鏡手術不管是 10mm or 5mm, 0 度  or 30 度 , 2D or 3D  都是搭配 CV-190 系統 結論 CV-190 focus 在腹腔鏡手術 CV-290 focus 在腸鏡治療 在不同的場合   各擅勝場 才是發展之道 .

很多病友會問我 息肉那麼大顆 大腸鏡是怎麼切除的? 大部分的息肉 我們會使用線圈型的電刀 把息肉套住切除 許醫師昨天就套了一個大大的香菇頭 切之前可以看到一個長長的柄 連接著香菇頭 確定沒有惡性病變後 然就就要開始套香菇了 相信我這還滿難的~~ 香菇頭常常會在不斷收縮的腸子裡飄來飄去... 切掉後 再用三爪鉤鉤把香菇頭拖出來 採香菇就完成了 看起來簡單的採香菇手術 其實都要經過多年磨練 才能如行雲流水般的順暢 影片如下:

日劇看多了 台灣人都很熟悉日本的職人文化 各行各業的職人對於自己的工具都有所謂的堅持 像是 野球先生 鈴木一朗 之於 球棒 連結如下: 隱藏在朗神球棒的秘密 木村拓哉 主廚 之於 刀具 連結如下: 《グランメゾン東京》 ：切出5mm 對於日本的內視鏡醫師而言 內視鏡就是醫師職人文化的一部分 甚至在2006年7月14日就定出了所謂的<內視鏡日> 連結如下:  7月14日は「内視鏡の日」 <714>日語唸起來就是<內視> 個人是在2007年七月的<內視鏡日>左右 升任總醫師  開始接受大腸內視鏡的訓練 至今也過了14年 這14年當中我目睹了: 從雙人插入法轉化成單人軸保持短縮插入法的過程,  NBI的導入,  290內視鏡的開發,  舒眠大腸鏡的推廣,  ESD的發展,  Dual Knife-J的引進,  Cold snaring的推廣,  ADR的介入.... 凡此種種都在我醫師生涯中留下了印記 最後用我最喜歡的一張圖當作結尾 圖中的左手小指勾著內視鏡,  就 像是我與內視鏡簽訂了誓約 左邊的日文寫著： 為了最重要的人 一年一度的約定 內視鏡の日

好幾年前 Olympus 窄頻光(NBI) 內視鏡影像 剛出來的時候 就覺得日本先生 真的好厲害 怎麼會想到 用濾鏡 把一些光過濾掉 利用剩下來的光成像 來模擬出類似於染色的效果 並且還能判斷出病變的良性與惡性 ほんとに素晴らしい、好厲害！！ 剛好那時廠商邀請到 NBI的發明者 佐野　寧　先生 來本院演講 也有機會跟他一起同桌吃飯 期間他除了分享當時 日以繼夜 夜以繼日 鑽研在光學實驗室研發的過程 也提到他即將離開 東京國立癌症研究中心 回到自己神戶自家醫院 當第四代院長 席間　他用英文跟漢字問我知道孫文嗎？ 我說當然知道啊 是國父啊 他說 他的祖父是跟孫文是好朋友 孫文在神戶的時候 祖父常常資助他 我聽到覺得好有趣 以前就知道孫文跟日本很有淵源 早年在推翻滿清前 常常流亡日本 同盟會也是在東京成立的 上網查了一下 孫文去過神戶多次 其中最盛大的是在1913年 算起來是袁世凱執政期間 孫文已經跟袁世凱鬧翻 二次革命失敗後 再度亡命日本 籌組中華革命黨時期 當時神戶各界還給他辦了一個盛宴 佐野　寧 的祖父 佐野　誉 應該就是那時候跟孫文結成好友的 想想也覺得真神奇 當時的 佐野　誉 要是沒有資助孫文 說不定 袁大總統已經抓到孫文 至今中華民國還是北洋政府執政 後來的國民黨都還不知道在哪裡 也不會有現在的高雄市長補選的風風雨雨了 總之 想到現在每天使用的NBI影像 還跟我們的國父有這麼一段淵源 提出來跟大家分享一下