一鏡入魂 許詔文醫師

延續上一篇 如何使用白光內視鏡正確診斷大腸腫瘤? 當我們完成白光初步的型態觀察分類後 接著就要進行窄頻光(NBI)觀察了 NBI觀察是來自日本 佐野 寧 先生的發明 他利用濾鏡的原理 將適當的光留下來 呈像出類似於染色的效果 藉此觀察腫瘤表面微血管的細微結構 並區分出良性與惡性病變 影片如下: 最後可據此決定 內視鏡治療 或是 腹腔鏡根除性腸道切除 非常方便 我個人比較常用的NBI分類是 JNET classification 簡單來說 Type 1為增生性息肉hyperplastic polyp Type 2A為腺瘤adenoma Type 2B為superficial invasive cancer invasion深度小於1000微米 Type 2B 以前都適合作內視鏡治療 Type 3由於invasion深度大於1000微米 淋巴結轉移機會約10% 一般會建議追加腹腔鏡根除性手術並摘除腸道周邊淋巴結                                    數年前與 佐野 寧 先生 在本院合影 至於何時使用Crystal violet做染色觀察 我們下個文章討論 Crystal violet染色

一位有經驗的大腸鏡專家 發現到大腸腫瘤時 會先根據外觀型態區分成突起型與平坦型 再將突起型分成有柄 Ip和無柄 Is 平坦型 根據 高起程度分成 IIa, IIb, IIc 這就是所謂 Paris classification 在日本 根據外觀型態會同時使用  工藤 進英 教授提出的 側方發育型腫瘤(LST)分類系統 將腫瘤先分成 顆粒型 (Granular) 與 非顆粒型(non-Granular) 再將 顆粒型分成 均質型 (homogeneous) 與 結節混合型(nodular mixed) 非顆粒型分成 平坦型(flat) 與 假凹陷型(pseudo-depressed) 日本這樣分類的目的是幫助判斷病變的惡性程度 來幫助決定是否使用內視鏡治療 根據2016年臨床消化器內科的指引報告 四種分類的深部侵犯比例如下 所以囉 最適合接受內視鏡治療的就是LST-G(H) & LST-NG(F) 因為 deep invasive cancer rate 只有 0% & 4% LST-G(M)  deep invasive cancer rate 是13%  我還能接受使用內視鏡治療 而LST-NG(PD) deep invasive cancer rate高達46% 使用內視鏡治療前 一定要與病患詳細溝通 並提及後續追加根除性手術的可能性 至於如何使用 窄頻光 與 放大染色 內視鏡觀察病變 我們下一篇文章討論 如何使用 窄頻光(NBI) 內視鏡觀察病變?

關於這個問題 先說結論 決定進行內視鏡治療前, 不需要使用切片判斷良/惡性   再說一次 決定進行內視鏡治療前, 不需要使用切片判斷良/惡性   理由有二 一是  切片會造成粘膜下層纖維化 導致粘膜下層無法適當墊高 容易在進行 內視鏡治療 時造成穿孔 二是  現今內視鏡鏡頭具備  高解析度  染色放大 窄頻光(NBI)  等等的功能 配合三種分類系統 1. 日本 LST 分類 2. NBI JNET分類 3. 工藤 分類 將 高達95%的病變  給予相當於病理切片的正確診斷 因此 只有在無法使用內視鏡切除的惡性腫瘤 我們才會在接受根除性手術前 進行傳統的內視鏡病理切片 至於如何使用 內視鏡 高解析度  染色放大 窄頻光(NBI)  的功能 配合三種分類系統 給予相當於病理切片的正確診斷 我們下個文章討論  如何使用白光內視鏡正確診斷大腸腫瘤?

關於這個問題 我以市面上最普遍的Olympus系列內視鏡來說明 我建議 ESD必須使用 治療用內視鏡 何謂治療用 即前端的角度可以高度轉彎 手感會更好 那長度上如何選擇呢? 我建議 使用 130公分治療用腸鏡 PCF-H290TI 處理乙狀結腸以上的ESD 100公分 治療用胃鏡 GIF-H290T 處理乙狀結腸以下的ESD 當然兩者出刀的位置兩者略有不同  需要熟悉 影片如下 除非病人腸道狀況特別redundant or floppy 才使用160公分腸鏡

任何手術都沒有所謂100%一定成功 一個負責任的醫師在術前說明書 一定會提及可能的手術併發症 當然內視鏡粘膜下層剝離術 (ESD) 也不例外 ESD最常見的併發症有二 穿孔與出血 穿孔最常見的原因  是因為術前切片導致的粘膜下層纖維化 導致粘膜下層無法順利墊高 因此容易在剝離時 造成穿孔 影片如下 所幸大部分的術中穿孔 都能夠使用內視鏡夾立即修補 影片如下 依照我們的資料統計 僅有 1.5% 病患需要使用腹腔鏡修補穿孔 影片如下 另一個常見的併發症是出血 通常的原因是腫瘤下層豐富的細微血管導致 所幸大部分的術中出血 也都能夠使用內視鏡夾與止血鉗立即止血 影片如下 總而言之 任何手術都有所謂併發症 所幸有經驗的醫師都能將風險降到最低 還是老話一句 進行治療之前 一定要與醫師充分溝通 選擇最佳的治療方式

最近常常有後輩醫師跟我學習ESD的手法 我覺得重點還是在於大腸鏡插入法 早期我剛入行的時候 是使用所謂的雙人插入法 使用的是160公分的腸鏡  如下圖 醫師兩手操作旋鈕 技術員進出管子 如今回想起來真的非常不理想 完全無法完成現在的觀察與治療的水準 約15年前單人插入法開始引入本院 由醫師右手進出管子 左手控制旋鈕 單人插入法剛做的時候 仍是使用160公分的腸鏡 沒有工藤 進英教授 的軸保持短縮法 觀念 常常插入到盲腸的長度還是大於100公分 大腸鏡的控制仍然非常不穩定 有人會問 為何一定保持軸短縮法呢? 主要就是為了進行ESD做準備 良好的 大腸鏡的控制必須達到 右手的細微動作都能夠準確的傳遞到腸鏡的前端,  影片如下 甚至右手放開腸鏡 整個視野都保持不變 這樣才能使用右手進出器械進行治療的動作, 影片如下 總而言之 工藤 進英教授 的軸保持短縮法觀念是基本功 我建議在日常的檢查就要使用130公分腸鏡 務必要訓練自己   讓盲腸插入深度  愈短愈好 像下面照片中不到60公分達到盲腸就很理想 甚至使用胃鏡也ok 但是要怎麼達成 單人操作的 軸保持短縮法達到盲腸 呢？ 可以參考以下影片

高達90%以上的大腸息肉 我們都能夠利用內視鏡的放大染色觀察（ 看這裡 ） 給予正確的診斷 然而仍然有5-10%的癌病變 藏在凸起的大型腫瘤中間或是腸壁的皺褶之間 無法在術前觀察到 因此內視鏡切除後的標本的病理判斷就非常重要 一旦癌病變的粘膜下侵犯深度大於 1000微米(=1mm) 根據日本國立癌症研究中心的報告顯示 ( 原文在此 ) 約有10％有腸道周邊淋巴結轉移 這個狀況  我們會建議病患追加腹腔鏡根除性大腸切除手術 合併清除腸道周邊淋巴結 將癌細胞徹底根除 總而言之 進行治療之前 一定要與醫師充分溝通 選擇最佳的治療方式

上個月收到一封發自美國 Michigan的來信 內容說目前一切平安 在美國追蹤都很正常 還附上一張大腸鏡追蹤正常的照片 我一開始不確定是誰 仔細一看原來是去年接受ESD手術 旅美W先生的來信 W先生旅居美國 Michigan多年 去年在 University of Michigan  接受大腸鏡檢查 ,  發現在盲腸有個 5 公分的扁平型息肉 ,  美國的醫師建議他 內視鏡分次切除(EPMR)  但經過再三考慮後  他決定至本院接受ESD      手術過程順利切除病灶 術後兩天即出院 但有經驗醫師都知道  這種大型病變   術後的追蹤狀況非常重要 因為復發的機會還是存在 還好今年追蹤起來的結果一切正常 我看完也鬆了一口氣 我問W先生說 我可以把你的照片放在我的網站上嗎? 他說非常樂意 剛剛我又看了一眼照片上W先生爽朗的笑容 覺得當外科醫師的喜悅莫過於如此 不但拔除病患的痛苦 並且順利完成了一台連美國醫師都覺得困難的手 術 最後放上W先生的卡片 希望我的病人都一切平安

當大腸鏡發現了腸道的早期腫瘤 在進行治療前 醫師就會開始進行基本的觀察 觀察的目的 最重要的就是區分 腫瘤是良性或是惡性 首先我們會先從外觀初步分成 突起型 與 平坦型 一般來說 愈平坦的 治療難度愈高 惡性度的機會也愈高 再來我們會使用放大觀察表面的微血管紋路 一般來說  微血管紋路愈零亂 惡性度愈高 治療前的最後一個步驟 是決定治療的策略 1.要使用 健保線圈型電刀?  還是自費電刀? 2.病患姿勢 要怎麼擺 才能讓腫瘤整個曝露出來? 3.要使用 長內視鏡? 還是短內視鏡? 4.下刀位置 要從遠端開始?  還是近端開始? 5.要直視切? 還是反轉切? 6.哪個位置有穿孔或出血的可能性 要先判斷出來 總而言之 進行內視鏡的治療前 有愈完整術前準備工作  才能帶給病人愈安全的手術治療 放上影片如下:

2007年 我第一次聽到ESD  當時在跟中榮陳周斌主任學習腹腔鏡手術 他說日本現在已經能夠使用大腸鏡切除腫瘤了 我想說那不是也沒什麼  就用電刀削下來而已 那時我的心力都放在腹腔鏡手術 聽過也沒什麼在意 隔了幾年 ESD 開始登陸台灣 我們醫院也購入了全套ESD的設備 看完示範影片  自己就開始做了 沒想到這種手術超難 手感跟我們外科醫師熟悉的腹腔鏡手術 全然不可同日而語 第一 大腸鏡不是很容易達成穩定的控制   第二 腸壁超薄 一不小心就會燒到穿孔 非常可怕 後續  有多次機會請到日本 傅 光義 醫師 來院示範 ESD教學 我觀察到他的大腸鏡控制力 非常穩定 為了達成大腸鏡的高度控制力 我開始重新思考大腸鏡的插入法 努力鑽研 工藤進英 教授 的 <軸保持短縮法> 達到所有盲腸插入距離都介於 60-80公分    才是能夠進行ESD的基本條件 2012年 我公費至日本癌症研究中心東病院 跟隨 池松 弘朗 先生 學習大腸鏡的內視鏡治療　 2014年 參加了台灣 IRCAD舉辦的ESD研習營 親自觀察兩位 日本ESD開創者  日本癌症研究中心　 斎藤    豊　   先生   神戶大學                    豊永　高史     先生   大腸鏡插入法 與  ESD手技 尤其是  豊永     先生 的 手把手教學  至今我都記憶猶新 他不斷的修正我大腸鏡的手法 從 左手握法  身體的姿勢  使用右手出刀... 各種技巧 真是收穫良多 這些年也涉獵大量的日文原文書籍 包括 ： 工藤進英   教授    大腸鏡插入法                      ...

早上做了一台 D-colon LST-G ESD頗有心得 重力的traction真的超重要 正確的擺位才能得到適當的traction 有了適當的traction 才能做好ESD 還有 Dual Knife-J 真的是神器啊

最近看 paper 日本幾位 ESD 的大師 包括   斎藤   大圃   矢作 一直在挑戰  lower rectum to anal canal  的 ESD 這個傳統上 GI man 不太熟的解剖位置 平常我們 Colorectal surgeon 在開痔瘡都知道 Hemorrhoid 底下的血管有時候非常粗 沒弄好出血量驚人 ⋯⋯ 所以在 anal canal 要用內視鏡的小電刀去完成 ESD 首先要克服的就是止血處理 到底大腸鏡用的止血刀 能夠處理 hemorrhoid  血管嗎？ 我個人還滿疑慮的 ⋯⋯ 再者   這個位置常需要使用到大腸鏡反轉技巧 反轉後的大腸鏡控制難度大增 一不小心出血或穿孔   無法精準到位處理的話 整台 ESD 會一潰千里   兵敗如山倒 今天自己也做了一台這個位置的 ESD 而且是用 snare tip 做 做完後覺得上述自己的疑慮好像都可以克服 首先用 snare tip 處理 hemorrhoid  血管是 ok 的 燒久一點都可以 sealed off 缺點就是 wound  底部都黑黑的操灰搭 不太漂亮 再來   大腸鏡反轉後雖然控制力不佳 但是用來打 injection  還是可以的 Submucosal dissection 還是恢復正常位做 我覺的比較 Safe  總之 手術這種東西 真是   如人飲水冷暖自知 看別人做是一回事 還是要自己做一次才能體會箇中滋味 ⋯⋯

今天做了一台4cm D-colon ESD 一開始重力都不太幫忙 後來調整姿勢找到重力方向 dissection speed變得飛快 一不注意竟然從flap中間直接dissection 到對側邊緣 一條tunnel就這樣鑽出來了 tunnel出來以後, 往左往右dissection 變得更容易 就這樣.... 完成了生平首例的tunnel creation ESD...真開心 真沒想到用一般Olympus cap也能做tunnel creation ESD

多年來一直覺得大腸鏡檢查 對大腸直腸外科醫師而言 是一項很重要的手藝 但如何教育年輕醫師熟悉這個技術卻一直困擾著我 因為實際用病人教學時 病人大都清醒 第一有風險的問題 第二有倫理的問題 第三有時間壓力的問題 不是很理想 ⋯⋯ 一兩年前就知道有很好的 colonoscopy model 已經引進 但一直沒機會使用 這個月第一次使用了這個模型 真的驚艷了一下 看起來非常棒 同時部科許書雄主任 .  張敏琪主任也建議要有個固定手術教學的時間跟空間 那就乾脆弄個 colon dry lab 好了 剛好教研部 B1 有個模擬手術室 看過後覺得空間非常理想 教研部也樂意提供輔助 我跟科內明真姐就開始 setup  了 ⋯⋯ 首先去找了一台淘汰的內視鏡主機 又找了兩條淘汰的內視鏡 把 suction 接好   充氣機接好 大腸鏡進入 model 的過程   擬真度極高 所以上星期五就開始了第一次 colonoscopy simulation camp 教學 學員滿意度極高 也覺的很有趣 畢竟手把手的教學才是外科醫師教學的極致 再說一次好了 手把手的教學才是外科醫師教學的極致！

今天做完一個Appendiceal orifice 附近的ESD 看看還有時間 試試關關看 做完覺得有一些感想 1.要將分離的很開的mucosal edge 用clip夾住 首先要將打開到最大角度的clip(135度)的一邊先勾住一邊的mucosal edge 然後再將空氣吸扁一些 讓lumen變的塌塌的 再想辦法把clip的另一邊勾住另一邊的mucosal edge 最後在完全lumen 吸扁的狀況下 擊發 ! 才會關的密實 2.一開始釘好的 mucosal defect要是mucosa吃太少 tension又太大的話 後續 lumen再撐開後, 有可能mucosa 會整個 tear掉, clip變成只釘到一邊 Tear掉的 mucosa 變得脆脆爛爛的 再次apply clip難度會變高許多 3.在appendiceal orifice要關mucosal defect要小心不要關到orifice, 關到的話以後應該會發生appendicitis 4.要將mucosal defect全部完整的用clip關起來 其實是很 花精神 花時間 又花錢的 Clip一釘400, ESD 傷口隨便就會用超過10 釘 希望以後會有更經濟一點的clip 5.大腸鏡的穩定控制其實才是王道 沒有穩定控制的大腸鏡 所有精準的動作都無法到位 影片如下：

昨天這個躲在hepatic flexure層層皺褶之間 大於5cm 像海星觸手狀的LST ESD真是好難做 首先 1.病人的sigmoid colon very very redundant 光是要做到cecum就很難 2.再來病人的hepatic flexure很不穩定 (高度懷疑是mobile cecum) 所以儘管我到hepatic flexure只60cm 但colonoscopic maneuverability仍然很差 我不斷的調整病人姿勢 要找到最佳的gravity traction position 但只要colonoscopy進出幾次 mobile cecum又開始飄來飄去 整個好不容易穩定的op field又整個跑掉 3.Op field不穩定 鏡頭很容易被煙霧碳粒弄模糊 必須整條大腸鏡拔出來鏡頭擦乾淨 再重新進去cecum, 啊病人sigmoid colon又超redundant, 超花時間 這個拔出來清鏡頭 再進去的動作就做了4次 累累累！ 在Table上做的大粒汗小粒汗的時候 我一直在想 用laparoscopic segmental resection可能只要1個小時就好的 幹嘛那麼累呢... 但忽然間 回憶起以前看過 矢作(Yahagi)先生 live demo也曾做過一個類似的病人 甚至還用到overtube去整理colon 但colonoscopic maneuverability還是很差 他過程中一直說: The cecum is so floppy. so difficult. 終於他還是完成了 而我怎麼能輕言放棄呢 所以還是胯下夾緊 繼續做 最後在重力不很幫忙的情況下 靠著大量submucosal injection墊高, lesion-down dissection 配合 underwater dissection 一點一滴的慢慢切 超級慢的dissection speed 才辛苦完成 剛剛查房 病人恢復狀況極佳 一直說想出院回家了 這5個小時我想應該還是值得的 每次 只要遇到這種很難處理的ESD...